翁习生 韩畅

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730)

    血友病是由遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病，包括甲型和乙型，分别为凝血因子Ⅷ和Ⅸ缺乏所引起[1]。甲型和乙型血友病均为X染色体连锁隐性遗传性疾病，女性为携带者，男性发病。血友病的主要临床表现为出血倾向，其特点是延迟、持续而缓慢的渗血，也可出现急性大出血，但甚为少见。关节、肌肉/软组织出血为其主要症状，常为自发性出血，无明确外伤史。

    早在1674年，Hochstetter第一次描述了与过度出血相关的关节炎。但直到1868 年，Volkmann 才提出血友病性关节病的经典论述。此后人们认识到关节内的反复出血是血友病重要表现之一，约有90%的重度血友病患者表现出骨关节病的症状[2]。最常受累的是膝关节，其次是踝关节、肘关节和髋关节[3]。关节积血的短期效应或直接表现为疼痛、肿胀、皮肤温度升高和肌肉痉挛，而反复关节内出血会引起关节破坏并最终导致关节畸形。骨骼生长发育期的患者因关节长期出血可使骨骺早期闭合，骨骺、干骺端增宽变方、骨干髓腔狭小。此外，患者由于疼痛常常不敢活动，受累关节常处于某种固定位置，多为屈曲位，从而导致关节挛缩畸形。除关节内出血，关节外也常常发生出血，包括肌肉、皮肤黏膜及泌尿系统出血等。肌肉内反复出血可形成进行性增大的瘤样肿物，称为血友病性假瘤，常见部位是大腿、骨盆和骼腰肌，表现为无痛性、进行性增大的肿块，肿块处皮肤变薄、呈紫褐色，严重时可压迫神经、血管和破坏骨组织引起病理性骨折，进一步加重关节畸形和功能障碍等[4]。

    1 血友病性骨关节病的病理生理及影像学表现

    血友病性骨关节病是具有两个主要特征：慢性滑膜炎和关节软骨破坏[5]。在血液渗至关节的数小时内，滑膜组织产生急性反应，表现为多形核细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润。关节腔内的血液逐渐被滑膜内衬细胞和侵入的巨噬细胞清除，但在反复发作出血量超过巨噬细胞的清除能力后，滑膜组织内含铁血黄素沉积，从而导致滑膜细胞增生及滑膜下层的血管细胞增生，逐渐发展为慢性滑膜炎。浸润至滑膜的炎症细胞产生的酶和细胞因子也可介导关节软骨破坏，同时关节囊机械性扩张和关节间隙压力增加会引起软骨细胞凋亡和蛋白多糖合成受抑制，关节软骨因此无法恢复软骨基质[6]。结合这两种病理生理表现，血友病性骨关节病同时具有炎性和退行性骨关节病的特征，类似于类风湿关节炎，但二者又有不同之处，血友病性关节病的炎症状态呈局限性而非系统性，关节腔内反复出血逐渐引起滑膜增生、关节间隙变窄、软骨下骨囊变和不规则骨缺损 ......