姚禹 钱军

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730)

    半月板外突是指磁共振冠状位显示膝关节内侧半月板超出胫骨平台边缘3 mm、外侧半月板超出胫骨平台边缘1 mm，是一种影像学表现。临床常表现为膝关节内侧或外侧关节间隙的压痛。半月板外突往往加快胫股关节软骨损伤[1]和膝骨关节炎的进展，进而可能进展到全膝关节置换的阶段，甚至发生自发性骨坏死[2]和骨髓病变[3]。以往研究表明半月板外突可能与外力损伤、半月板退行性改变、半月板根部撕裂有关，然而多数相关研究均只针对一种病因或高危因素进行探讨、评估及治疗。目前仍缺乏对于半月板外突多种病因的系统性的综述。另一方面，临床医师对于造成半月板外突病因的了解程度决定了其治疗方案与治疗效果。本文将从半月板自身结构性因素、半月板周围附着韧带相关因素、膝关节整体因素对半月板外突的病因进行综述，以期为临床治疗方案选择提供理论依据。

    1 半月板外突概述

    半月板在膝关节生物力学中起重要作用。除降低胫骨接触压力和增加接触面积外，其在很大程度上有助于膝关节的负载传递、减震、稳定性、营养、润滑和本体感觉。膝关节运动时传递的载荷由半月板承担[4,5]，半月板胶原纤维产生的径向牵拉应力、压缩应力和剪切应力，向外挤压半月板产生生理性的外突以抵消这些受力[6-8]，并使其中一部分应力转化为环向应力[9,10]，在胫骨-股骨髁上重新分配载荷帮助承重[11]。一旦维持半月板环状结构稳定性的机制受到破坏，就会产生持续存在的病理性半月板外突[6,12]。临床常表现为膝关节内侧或外侧关节间隙的压痛。而半月板外突也多与膝骨关节炎发展独立相关，因此半月板的完整性是影响膝关节长期健康的一个重要因素。

    2 半月板自身结构性因素

    2.1 半月板损伤部位

    内、外侧半月板在大小、形状、周围附着和载荷传递方式等方面存在着显著差异。内侧半月板的内侧缘与内侧副韧带的深层紧密相连，而后侧缘有半月板胫骨韧带和腘斜韧带附着。外侧半月板的外侧缘与外侧副韧带之间有滑囊相隔，且外侧副韧带外侧存在“腘肌腱裂孔”，使其活动度远大于内侧半月板。因此有限的活动度导致内侧半月板比外侧半月板更易受损。内侧半月板后角的机械负荷明显大于前角，尤其是在膝关节屈曲状态下[15]。这种巨大的负荷应力导致后根损伤的频率极高。临床上半月板根部撕裂多指后根部撕裂，占半月板撕裂的10%～21%[16]。

    半月板根部损伤是指半月板附着部嵌入点撕裂或者该嵌入点1 cm 范围内的完全性放射状撕裂[17] ......