柏秋实 张保中 常晓

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730)

    Pauwels分型是第一个以生物力学为依据的股骨颈骨折分型方法，对股骨颈骨折的内固定治疗有重要指导意义；PauwelsⅢ型是指骨折线与水平线的角度≥50°[1]。据统计，PauwelsⅢ型骨折多为高能量创伤所致的股骨颈骨折[2,3]。目前主流观点认为：髋关节假体存在使用年限，并有感染和假体脱位等并发症的可能[6]，所以小于65岁患者的股骨颈骨折应首选内固定治疗[4,5]。但是内固定会因股骨头坏死等并发症而有较高的再手术率，研究显示在青年股骨颈骨折内固定术后，每3例患者中有1例需要再次手术，而每7例中有1 例需要进行全髋关节置换[7]。所以，选择何种内固定方式治疗PauwelsⅢ型骨折一直是骨科医师热议的话题[8,9]。本文就PauwelsⅢ型股骨颈骨折的内固定治疗进行综述。

    1 髋部解剖力学特征

    髋关节在站立、行走、运动中担负着巨大负荷。在股骨颈发生骨折时自身负荷会使骨折端产生剪切力，Pauwels角度越大则剪切力越大，这种剪切力是导致内固定物失效的最主要原因。唐佩福等据此提出了三侧边理论[10]，认为只有股骨近端的内侧壁、外侧壁和上侧壁全部得到稳定固定，才能实现弯矩的分散和平衡，降低内固定的失败率。

    股骨颈的血运与颈轴伴行，股骨颈骨折时常伴周围供血动脉的扭曲或损伤和局部微循环稳态失衡，导致股骨头的血供匮乏[11,12]，只有尽快解剖复位，才能最大程度地保护股骨颈的血运。股骨颈骨折属于关节囊内骨折，骨折断端直接暴露于滑膜液中，滑膜液内大量能溶解血凝块的酶使骨折二期愈合的血肿炎症机化期无法顺利进行。所以，股骨颈骨折必须通过解剖复位和绝对稳定的内固定来实现一期愈合。

    2 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的治疗要求

    2.1 解剖复位

    治疗股骨颈骨折的首要任务是解剖复位，从而延长内固定的疲劳寿命、降低内固定失败风险。研究发现50～60岁接受内固定治疗的患者[13]，复位质量不佳组发生内固定失败的概率是复位良好组的2.3倍。

    解剖复位可以及时挽救一部分股骨头血供[14,15]；使扭曲的圆韧带动脉中残留动脉及时恢复血供，使股骨头的血供得以重建[16]。Wang 等[17]使用股骨头中央凹最深部分的位移、股骨头中心位移、股骨头旋转角评估复位质量 ......