陈立新 高鹏

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.外科，2.骨科，北京 100730)

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以滑膜炎为主要特征的自身免疫性炎症性疾病，患病率0.5%～1%[1]。RA 的初始表现常为手腕、足踝等小关节部位的对称性疼痛、肿胀和畸形，后期进展为血管炎、神经病变甚至是多器官功能障碍[2]。足部病变在老年RA患者中的伴发率达到80%以上，其诊断依靠病史和临床表现，并结合实验室检验及影像学检查等，有时需与骨关节炎等相鉴别[3]。根据影像学(特别是足X 线)和临床表现，Matsumoto 等[4]于2014年将类风湿足分为五个亚组：第Ⅰ组(正常型，全足受损较轻)；第Ⅱ组(前足型，主要累及前足)；第Ⅲ组(中足型，中足受累较多)；第Ⅳ组(中后足型，后半足损伤较大)；第Ⅴ组(联合型，全足受损较重)。本文主要综述RA 相关前足病变(即MatsumotoⅡ组，下文简称“类风湿前足病变”)的研究进展。

    类风湿前足病变尚无确切的预防及治疗方法。早期病变可通过抗风湿药、物理矫形等方法进行预防，晚期则需外科手术及康复锻炼等综合治疗来矫正畸形、提高生活质量。本文对当前类风湿前足病变的生物力学改变、诊断评估、治疗的研究进展进行综述，以期指导临床工作。

    1 生物力学分析

    类风湿前足病变主要特点为前足骨质和软组织结构的破坏，继而引起足趾畸形、负重转移以及步态变化。

    滑膜炎通常是局部病变的最初表现[5]。滑膜炎症首先侵蚀跖骨头及近节趾骨，影响韧带附着点的稳定；同时，炎症引起关节囊和韧带松弛扩张，导致关节完整性丧失；内外侧肌群之间的平衡遭到破坏，跖趾关节面在病理状态下受到连续性和周期性的损伤，加重关节畸形的程度。在第1 跖趾关节，行走时跖骨产生旋前和内翻力矩，导致趾内侧负荷增加；病理状态下屈伸肌腱的力线方向发生改变，对趾骨施加横向作用力，使趾骨滑脱成半脱位状态，从而形成外翻畸形。在其余跖趾关节，由于第1趾的外翻畸形挤压以及屈肌腱的持续牵拉，近节趾骨移向跖骨头背侧，加上屈肌腱移位及内侧纵弓的逐渐塌陷，最终形成“爪状趾”畸形。

    随着病情进展，跖趾关节背侧偏移程度愈发严重，使得附着于跖板的足底腱膜发生滑动，导致跖趾关节处的脂肪垫等软组织向远处转移，因此跖骨头底面的缓冲能力下降，局部应力增加，形成痛性胼胝，负重能力相应下降；外翻患足的足底应力峰值向第2 跖骨头转移，第2 跖趾关节平均负重增加，加速“爪状趾”的畸形形成和痛性胼胝的出现，甚至发生疲劳骨折；类似的 ......