马明阳，宋平△，孔祥朋，柴伟

    全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是骨科常见手术之一。THA手术适应证包括原发性或继发性髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死、成人发育性髋关节发育不良、股骨颈骨折和类风湿关节炎等各类髋关节疾病终末期。THA 疗效明确，患者接受THA 后疼痛症状、活动能力及生活质量均得到改善。随着医学的进步和微创理念深入人心，直接前方入路全髋关节置换术(direct anterior approach-total hip arthroplasty,DAA-THA)引入临床。

    DAA改良自Smith-Peterson入路[1]。这种改良入路，在浅层利用了阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙，在深层则是利用了臀中肌和股直肌之间的肌间隙，此间隙更贴近髋关节，避免了肌肉和骨骼的分离[2]。与其他入路相比，DAA 具有患者疼痛更轻、功能恢复更快、麻醉要求低、脱位风险低及术后住院时间更短等优势。Bergin 等[3]研究证明，与后外侧入路(posterolateral approach,PA)相比，DAA 肌肉损伤较轻微，术后患者血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)水平明显降低。与PA相比，采用DAA的患者疼痛水平和镇痛药用量均较低。近年来越来越多学者推荐使用DAA 进行THA[4-7]。有数据显示，美国DAA-THA数量在7年时间内增加了5～6倍[8,9]。

    但也有一些学者在中长期随访中发现，采用DAA的患者术后髋关节功能评分并没有明显优于其他入路[2]。DAA 技术要求高，DAA-THA 手术时间及学习曲线相对较长，学习曲线期间并发症发生率更高。Brun 等[10]研究显示，同一术者积累250 台DAA后患者的预后比250 台以前的患者的预后明显改善。Stone等[11]研究表明，在术者累积至500台以上的手术经验后，DAA手术时间与PA相当；累积到850台手术以上时，在手术时间和并发症方面DAA 才显著优于PA。此外，体重指数超过40 kg/m2的患者不推荐采用DAA。美国的一项研究认为，体重指数≥40 kg/m2的患者脂肪在腹股沟区堆积，易导致局部皮肤慢性病或细菌、真菌滋生，术后易感染，这类患者术前应先减肥[12]。

    1 DAA股骨侧并发症简介

    DAA 本身具有相当的操作难度，较陡峭的学习曲线，手术效果与外科医师的熟练程度有关。学习曲线期间并发症发生率会增高，DAA 也因此受到一些抨击和质疑。例如，实施此入路的术式时可能会造成股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)受损[6] ......