虎鑫，文阳，闵理，屠重棋

    骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCTB)是一种具有局部侵袭和溶骨特性的交界性原发骨肿瘤，在西方国家约占全部原发骨肿瘤的5%[1]，而在亚洲国家则更高，约为20%[2]。常见于20～40岁人群，女性发病率略高于男性[1]。GCTB 可见于全身骨骼，好发于长骨骨端，近半数发生于膝关节周围[3]。患者多以疼痛、肿胀及患肢难以负重为主要症状。组织学表现为以增殖的梭形基质细胞为主体，伴有大量破骨细胞样多核巨细胞和单核细胞。

    手术仍然是膝关节周围GCTB 最有效的治疗方式。如何平衡术后局部复发与保留膝关节功能的关系是临床医师关注的重难点。一般认为病灶内刮除虽然有利于保留膝关节功能，但复发风险较高，术中利用各种辅助灭活手段，可有效降低术后局部复发率[4]。广泛切除虽然明显降低了术后复发风险，但术后膝关节功能差，并发症多。根据术前临床评估、病理确诊、影像学检查，制定合适的手术方式对患者预后至关重要，但目前手术及瘤腔重建方式的选择存在较多争议。随着医学的进步，不断有新的重建方法出现，全身性药物双膦酸盐及地舒单抗的应用也为其治疗打开了新的局面。本文就膝关节周围GCTB的外科治疗现状进行综述。

    1 手术治疗

    股骨远端及胫骨近端是GCTB 最常见的发生部位，初期患者多以膝周局部疼痛、肿胀、难以负重为主诉就诊，10%～15%的患者就诊时有外伤或病理性骨折病史[5]。由于GCTB 的侵袭特性，部分患者存在肺转移病灶，除局部影像学检查外有必要完善胸部X线或CT检查[6]。在尽可能保留患者膝关节功能的同时，使局部复发率降到最低是其基本治疗原则。主要的手术方式包括病灶内刮除与广泛切除。手术方式常依据Campanacci分级来选择，Ⅰ、Ⅱ级患者常选择病灶内刮除术；Ⅲ级患者多选择广泛切除术[3,7]。另外，根据杨迪生等[8]报道，当病骨最大破坏横截面达到50%～80%或者受累关节面的破坏达到25%～50%时发生病理性骨折风险较高，应当加用内固定。术后的瘤性骨缺损可借助不同的填充材料或假体修复，重建方式多样，近年来取得明显进展。

    1.1 病灶内刮除术

    病灶内刮除术为最常见的手术方式，在清除病灶内肿瘤组织的同时，可以最大限度地保留患者膝关节的结构和功能。但该术式局部复发率较高，一些研究报道，单纯病灶内刮除术的术后复发率为27%～54%[9,10]。随着外科技术的进步，高速磨钻可对病灶进行扩大刮除，并通过如苯酚、液氮、氯化锌、过氧化氢等物理化学的辅助手段处理 ......