赵雄伟，曹叙勇，刘耀升,3,4

    随着全身治疗水平的提高，恶性肿瘤患者的生存期逐渐延长，预计每年新增超100 000例需要接受治疗的脊柱转移瘤患者[1]。脊柱转移瘤患者通常表现为腰背痛、脊柱不稳及脊髓或马尾受压导致的感觉和运动功能障碍、大小便失禁，甚至瘫痪，这些症状均会严重影响患者的生活质量[2]。

    近年来微创技术和内固定器械得到了广泛应用，脊柱转移瘤的手术方式也发生了很大变化。传统的开放手术虽然可以缓解疼痛和神经功能损害，但对脊柱转移瘤患者的筛选有严格的要求，通常要求预计生存期>3个月[3]。患者一般健康状况较差或存在合并症也会影响患者的手术耐受能力。同时此类手术术中失血量较多，手术时间较长，术后并发症发生率较高，因此术后恢复期较长，导致后续治疗被迫推迟。鉴于脊柱转移瘤通常需要与放射治疗和全身治疗相结合，最大限度地减少术后治疗中断或延迟在提高患者生存率方面起着关键作用。新的影像学和微创技术改变了这一局面，微创手术以更高的性价比受到临床医师的重视。本文对脊柱转移瘤微创手术的研究进展进行综述。

    1 微创手术策略选择

    目前常用的治疗决策框架是NOMS(neurologic,oncologic,mechanical,and systemic)框架[4]。该框架从四个角度对脊柱转移瘤患者进行评估，包括神经功能、肿瘤性质、稳定性和全身情况。神经功能评估主要判断患者是否存在脊髓和神经根病变，以及硬膜外脊髓压迫的严重程度。肿瘤性质决定了肿瘤对放射治疗和化学药物治疗的敏感性。稳定性可通过脊柱不稳肿瘤评分来进行评估。全身情况是对患者的手术耐受能力和肿瘤负荷程度进行风险评估。放射治疗不敏感肿瘤引起的高级别硬膜外压迫和脊柱不稳是手术的主要指征，可以选择微创手术进行治疗。鉴于当前微创手术呈现多元化趋势，治疗决策的制定显得异常困难，学者们尚未达成共识。

    Barzilai 等[5]基于NOMS 框架提出微创手术策略的选择。对于症状性脊髓压迫的转移瘤患者，可通过后正中小切口入路或经肌肉入路的管状或可扩张牵开器进行减压；对于腰椎转移瘤导致机械性神经根病的患者，可通过管状或可扩张牵开器行经皮椎弓根螺钉内固定术和小关节切除术；在没有高级硬膜外压迫的情况下，累及后部附件的病理性骨折可行普通螺钉或有孔螺钉骨水泥增强；单纯的压缩性骨折可选择后凸成形术或椎体成形术治疗。

    2 脊柱稳定手术

    全身治疗和放射治疗是脊柱转移瘤的主要治疗方式，但不能恢复脊柱的稳定性。为帮助临床医师判断脊柱的稳定性，脊柱肿瘤研究组织开发出脊柱不稳肿瘤评分系统(spinal instability neoplastic score,SINS)[6] ......