许翔宇，武勇

    足踝创伤是踝关节炎(ankle osteoarthritis, AO)的主要病因，其占比高达75%～80%，其中踝周骨折约占62%，韧带损伤约占16%[1]，这与髋、膝关节不同(主要病因为原发性骨关节炎)。除足踝创伤之外，神经系统疾病、免疫、代谢病等因素也可能会引起踝关节软骨损伤及生物力学异常，最终导致关节退变。终末期AO 会引起踝关节严重疼痛及功能受限，严重影响生活质量，目前常用的外科治疗方式为踝关节融合术及全踝关节置换术(total ankle arthroplasty,TAA)。早期TAA 有较高的手术并发症和失败率，因此踝关节融合术一度作为治疗终末期AO 的金标准。近年来，随着踝关节生物力学研究不断深入，踝关节假体设计和手术技术的不断完善，TAA 已成为治疗终末期AO的公认可选方案，其使用量在过去10年中大幅增加。TAA 曾经只适用于年龄较大、畸形不重的患者，而如今其适应证范围已有所扩大。本文就TAA治疗终末期AO的现状及进展进行回顾总结。

    1 适应证与禁忌证的变化

    TAA 的主要适应证是终末期AO。AO 可能由多种病因引起，但创伤后关节炎是目前最为常见的病因，而踝关节原发性骨关节炎相对罕见[1]。终末期AO 患者仍可进行保守治疗，包括冰敷、支具固定、抗炎药物应用、封闭治疗等。当保守治疗无效时，可以考虑手术治疗。踝关节融合术曾是治疗终末期AO的金标准，其长期疗效良好，融合率可达87%～100%[2]，常是年轻患者的首选治疗方案。然而，踝关节融合术也可能导致各种并发症，包括骨不愈合、假关节形成、步态速度下降等，最终导致邻近关节退变[2]。因此，对于已经存在邻近关节退变的患者，采用TAA 可能比踝关节融合术更合适[3-4]。若行双侧踝关节融合，可能会导致严重的行走困难，所以一侧已行踝关节融合术的患者，对侧还需手术治疗时，应考虑选择TAA[5]。过去认为，TAA 适用于年龄较大(>50 岁)、功能要求不高、畸形较轻、多关节受累、无肥胖的终末期AO。然而，近些年的研究表明TAA 的适应证范围已有所扩大。虽然年轻患者可能对关节置换部位的功能要求相对较高，但研究表明50 岁以下的年轻患者行TAA 后也有较好的预后[6]。此外，严重的冠状面畸形已不再是TAA 的禁忌证，一些研究表明，对于严重的内翻、外翻畸形患者仍可以获得良好的疗效[7]。对于肥胖患者，一些医师可能会倾向于采用踝关节融合术，但研究表明TAA 并不一定会增加风险。虽然有一项研究发现肥胖与翻修率有关[8]，但其他多项研究表明，肥胖并不增加并发症、感染或假体失效的风险[9-10] ......