【摘 要】目的：探索一种高效、稳定的宣教、指导方法， 建立提高脱管高危人群防范脱管知晓值的标准化服务流程，从而有效地预防脱管的发生，降低病人脱管率。方法：采取六西格玛质量管理体系中的测量、分析、定义、改进和控制五个步骤对脱管高危患者预防脱管宣教流程进行分析，寻找可能影响患者预防脱管知晓值的主要原因，制定改进措施，并对改进前后的知晓值进行比较。结果：经过四个月的实施， 脱管高危患者预防脱管知晓值从原来的平均54.60分提高到74.78分。结论：提高脱管高危患者预防脱管知晓值以下措施是行之有效的，建立护士长、护理组长、责任护士预防脱管的三级监控制度；增加宣教次数及累计时间；建立脱管高危患者交接班制度；建立宣教后的确认制度。

    【关键词】六西格玛；降低脱管率；认知分数

    患者在住院期间发生脱管给患者及其家属带来不必要的痛苦和经济负担。怎样采用稳定而又高效率的交流方法，让脱管高危人群更重视管路的护理， 从而更加有效地预防脱管的发生，是一个值得去探讨和研究的问题。我们通过几个月的时间运用六西格玛管理方法进行了工作方法的调整， 现已形成较为行之有效的工作流程，总结如下：

    1 研究的主要内容及改进方法

    本项目采用六西格玛的相关理论及方法[1]：分为四个阶段，即定义明确阶段、测量审核阶段、分析整改阶段、改进总结阶段。从问题的重点出发，对现有护理人员的能力及影响脱管的主要因素进行分析，并制定出改进措施及控制计划。

    1.1 定义明确阶段

    这个阶段我们明确了项目的使用范围与最终达到的目标 ......