应用ECMO治疗2例危重患者的预防并发症的护理
【摘 要】本文回顾性分析2例危重患者的临床资料，通过体外膜肺氧合治疗中实施相应的护理措施，预防并发症的发生，2例病人经过科学、细致的护理，未发生任何并发症。
【关键词】体外膜肺氧合器氧合疗法(ECMO)；危重患者；并发症；护理
体外膜肺氧合(ECMO)是一种不需要开胸的，持续体外生命支持疗法，血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，有效维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间[1]。为了保证ECMO的正常运行，保证血液循环氧气的供给，促进患者的康复，减少并发症的发生率。对我院2014年应用ECMO治疗2例危重症患者的预防并发症护理总结如下。
1 病例介绍
病例1，男，52岁，因“沼气中毒致昏迷4小时”于2014年5月27日由急诊入我科。诊断为：①沼气中毒；②缺血缺氧性脑病。在科期间，予机械通气；CRRT进行容量管理，维持内环境稳定，减轻全身炎症反应，促进毒物排出；给予镇痛镇静、升压、抑酸、抗感染、减轻炎性反应、促神经修复、减轻肺损伤、肠外营养支持、补钾、补钙纠正电解质紊乱，亚低温、予补液扩容等对症支持及抢救治疗。5月30日患者心力衰竭严重，弥漫性心肌损伤，医生予安置ECMO。6月4日成功撤出ECMO。6月21日患者病情平稳，好转出院。
病例2，女45岁，因“腹胀、腹痛9天”于2014年9月29日入我院消化科，10月11日患者连续2次突发室颤，予电除颤及胸外心脏按压等处理后，患者心律恢复至窦性，当日转入我科。诊断：①炎症性心肌病；②慢性丙肝并肝功能损害；③双肺感染。在科期间，予机械通气；镇痛镇静；强心；利尿；营养心肌；保肝；CRRT进行容量管理，维持内环境稳定，减轻循环负荷、全身炎症反应；亚低温等对症支持及抢救治疗。10月12日医生予安置ECMO。于10月26日患者出现多器官功能衰竭，经积极抢救无效死亡。两例患者经过科学、细致的护理，未发生任何并发症。
2 患者并发症的观察及护理
2.1 出血
出血是早期常见的并发症，最早的护理干预就是预防出血。开始ECMO治疗后，除非必须，应维持原有的静脉通路，尽量避免在ECMO过程中建立新的静脉通路，同时尽量避免皮下注射和肌内注射，避免动静脉采血，即要避免血栓形成又要警惕出血风险，严密观察患者皮肤有无淤点、瘀斑，有无渗血情况并做好记录、交接。如置管处渗血，可用三层压迫止血法，从内到外分别是第一层无菌棉球蘸取云南白药，第二层凡士林纱布，第三层无菌纱布，最后加弹力绷带加压固定，在无继续渗血渗液的情况下6h解除弹力绷带，有渗血渗液时及时更换[2]。如消化道出血患者遵医嘱静脉注射凝血酶原复合物200 U，q12 h；胃管内q4 h 注射4℃生理盐水500ml加重酒石酸去甲肾上腺素20mg，每次注射50ml。
2.2 血栓
长时间辅助循环导致大量血液成分破坏引起血液高凝状态、抗凝不充分、ECMO置管导致动静脉血液运行障碍、长时间卧床，都可引起血栓的形成。主要预防护理措施有：①管路中的血栓表现为颜色深暗，不随血液移动或缓慢移动的条索状区域。护理应做到q4 h观察ECOM循环系统，用听诊器听泵有无异常声音，用手电照射整个管路看有无暗性区域，出现>5mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECOM 系统；②q4 h检查并记录患者四肢动脉尤其是足背动脉搏动情况、皮肤温度及颜色、水肿情况，用Glasgow昏迷评分量表评估患者意识状况，及时发现有无肢体血栓及脑血栓形成[3]。
2.3 感染
ECOM过程增加了感染机会，感染是导致患者死亡的重要原因。主要预防护理措施有：①每日评估导管留置必要性；②采用2%葡萄糖酸氯已定消毒穿刺部位及接头；消毒穿刺部位时间>30s；消毒接头时间15～20s；③消毒面积>20CM，使用透明敷贴，一周更换一到两次，如有渗血渗液及时更换。④三通或肝素帽有血迹时及时更换；⑤接触导管必须进行手卫生，血导管由无菌治疗巾包裹，洁优神4小时消毒接头一次。
2.4 肝肾功能衰竭
用ECOM支持治疗的患者心肺功能已严重受损，并且大多伴有血容量不足，组织灌注不良，大量药物的应用导致肝功能受损，血管活性药物的应用易致肾小球滤过率下降而导致肾功能衰竭。因此护理过程中要关注患者的肝功能情况及尿量，按医嘱每天监测肝功能和肾功能。目前，在预防或者减少肾功能不全的发生方面，较难提前采取有效措施，一旦发生急性肾功能衰竭，须及时采取有效措施，如连续肾脏替代治疗等。也可通过避免使用肾毒性药物以降低肾衰竭的发生率。
2.5 溶血
溶血的发生率在5%～12%。①每1h检查患者尿液颜色，如出现肉眼血尿或茶色尿应立即通知医生；②监测浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，并碱化尿液，严重时可行血浆置换。
2.6 外周血管损伤
在ECOM治疗过程中，严密观察患者肢端血运情况、四肢动脉尤其是足背动脉搏动情况、皮肤温度及颜色、水肿情况。在肢体缺血患者中，若缺血严重，则可通过在股动脉远端及体外膜肺氧合治疗动脉插管之间建立旁路连接， 增加血供。
3 小结
ECOM作为一种新型的生命支持医学新手段，在治疗治疗危重症患者上具有非常重要的临床意义。科学、有效、细致的护理工作是保证ECOM正常运行和患者心肺机能顺利恢复的关键之一。预防并发症的护理是我们在护理患者中的重点，也为患者及早康复争取了宝贵的时间，节约了医疗费用。
参考文献
[1]叶青青，俞超，黄则勇，等.3例溺水致急性呼吸窘迫综合征患者实施体外膜肺氧合的护理[J].全科护理，2012，10(26)：2440-2442.
[2]龙村.体外膜肺氧合[M].北京：人民卫生出版社，2010：486-487.
[3]洪军.体外膜肺氧合在成人危重症患者中的应用研究[J].浙江大学，2013., 百拇医药(姚黎 梁泽平)
【关键词】体外膜肺氧合器氧合疗法(ECMO)；危重患者；并发症；护理
体外膜肺氧合(ECMO)是一种不需要开胸的，持续体外生命支持疗法，血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，有效维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间[1]。为了保证ECMO的正常运行，保证血液循环氧气的供给，促进患者的康复，减少并发症的发生率。对我院2014年应用ECMO治疗2例危重症患者的预防并发症护理总结如下。
1 病例介绍
病例1，男，52岁，因“沼气中毒致昏迷4小时”于2014年5月27日由急诊入我科。诊断为：①沼气中毒；②缺血缺氧性脑病。在科期间，予机械通气；CRRT进行容量管理，维持内环境稳定，减轻全身炎症反应，促进毒物排出；给予镇痛镇静、升压、抑酸、抗感染、减轻炎性反应、促神经修复、减轻肺损伤、肠外营养支持、补钾、补钙纠正电解质紊乱，亚低温、予补液扩容等对症支持及抢救治疗。5月30日患者心力衰竭严重，弥漫性心肌损伤，医生予安置ECMO。6月4日成功撤出ECMO。6月21日患者病情平稳，好转出院。
病例2，女45岁，因“腹胀、腹痛9天”于2014年9月29日入我院消化科，10月11日患者连续2次突发室颤，予电除颤及胸外心脏按压等处理后，患者心律恢复至窦性，当日转入我科。诊断：①炎症性心肌病；②慢性丙肝并肝功能损害；③双肺感染。在科期间，予机械通气；镇痛镇静；强心；利尿；营养心肌；保肝；CRRT进行容量管理，维持内环境稳定，减轻循环负荷、全身炎症反应；亚低温等对症支持及抢救治疗。10月12日医生予安置ECMO。于10月26日患者出现多器官功能衰竭，经积极抢救无效死亡。两例患者经过科学、细致的护理，未发生任何并发症。
2 患者并发症的观察及护理
2.1 出血
出血是早期常见的并发症，最早的护理干预就是预防出血。开始ECMO治疗后，除非必须，应维持原有的静脉通路，尽量避免在ECMO过程中建立新的静脉通路，同时尽量避免皮下注射和肌内注射，避免动静脉采血，即要避免血栓形成又要警惕出血风险，严密观察患者皮肤有无淤点、瘀斑，有无渗血情况并做好记录、交接。如置管处渗血，可用三层压迫止血法，从内到外分别是第一层无菌棉球蘸取云南白药，第二层凡士林纱布，第三层无菌纱布，最后加弹力绷带加压固定，在无继续渗血渗液的情况下6h解除弹力绷带，有渗血渗液时及时更换[2]。如消化道出血患者遵医嘱静脉注射凝血酶原复合物200 U，q12 h；胃管内q4 h 注射4℃生理盐水500ml加重酒石酸去甲肾上腺素20mg，每次注射50ml。
2.2 血栓
长时间辅助循环导致大量血液成分破坏引起血液高凝状态、抗凝不充分、ECMO置管导致动静脉血液运行障碍、长时间卧床，都可引起血栓的形成。主要预防护理措施有：①管路中的血栓表现为颜色深暗，不随血液移动或缓慢移动的条索状区域。护理应做到q4 h观察ECOM循环系统，用听诊器听泵有无异常声音，用手电照射整个管路看有无暗性区域，出现>5mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECOM 系统；②q4 h检查并记录患者四肢动脉尤其是足背动脉搏动情况、皮肤温度及颜色、水肿情况，用Glasgow昏迷评分量表评估患者意识状况，及时发现有无肢体血栓及脑血栓形成[3]。
2.3 感染
ECOM过程增加了感染机会，感染是导致患者死亡的重要原因。主要预防护理措施有：①每日评估导管留置必要性；②采用2%葡萄糖酸氯已定消毒穿刺部位及接头；消毒穿刺部位时间>30s；消毒接头时间15～20s；③消毒面积>20CM，使用透明敷贴，一周更换一到两次，如有渗血渗液及时更换。④三通或肝素帽有血迹时及时更换；⑤接触导管必须进行手卫生，血导管由无菌治疗巾包裹，洁优神4小时消毒接头一次。
2.4 肝肾功能衰竭
用ECOM支持治疗的患者心肺功能已严重受损，并且大多伴有血容量不足，组织灌注不良，大量药物的应用导致肝功能受损，血管活性药物的应用易致肾小球滤过率下降而导致肾功能衰竭。因此护理过程中要关注患者的肝功能情况及尿量，按医嘱每天监测肝功能和肾功能。目前，在预防或者减少肾功能不全的发生方面，较难提前采取有效措施，一旦发生急性肾功能衰竭，须及时采取有效措施，如连续肾脏替代治疗等。也可通过避免使用肾毒性药物以降低肾衰竭的发生率。
2.5 溶血
溶血的发生率在5%～12%。①每1h检查患者尿液颜色，如出现肉眼血尿或茶色尿应立即通知医生；②监测浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，并碱化尿液，严重时可行血浆置换。
2.6 外周血管损伤
在ECOM治疗过程中，严密观察患者肢端血运情况、四肢动脉尤其是足背动脉搏动情况、皮肤温度及颜色、水肿情况。在肢体缺血患者中，若缺血严重，则可通过在股动脉远端及体外膜肺氧合治疗动脉插管之间建立旁路连接， 增加血供。
3 小结
ECOM作为一种新型的生命支持医学新手段，在治疗治疗危重症患者上具有非常重要的临床意义。科学、有效、细致的护理工作是保证ECOM正常运行和患者心肺机能顺利恢复的关键之一。预防并发症的护理是我们在护理患者中的重点，也为患者及早康复争取了宝贵的时间，节约了医疗费用。
参考文献
[1]叶青青，俞超，黄则勇，等.3例溺水致急性呼吸窘迫综合征患者实施体外膜肺氧合的护理[J].全科护理，2012，10(26)：2440-2442.
[2]龙村.体外膜肺氧合[M].北京：人民卫生出版社，2010：486-487.
[3]洪军.体外膜肺氧合在成人危重症患者中的应用研究[J].浙江大学，2013., 百拇医药(姚黎 梁泽平)