普拉克索治疗不宁腿综合征骤停致病情反跳1例
普拉克索属多巴胺受体激动剂，是治疗不宁腿综合征(RLS)的一线药物，突停该药物可造成患者发生反跳现象，因该类报道较少，故将我院1例RLS患者停用普拉克索发生反跳现象的病例报道如下。
1 病例报告
患者女，75岁，于1月无明显诱因夜间入睡前出现双下肢小腿肌肉麻木、酸胀感，尤以双侧胖肠肌内侧为重，活动或按摩双下肢十几分钟后症状减轻，此后上述不适症状每晚入睡前均发生，发作性质及缓解方式同前，严重影响患者睡眠。既往：有高血压病、心律失常 心房纤颤病史。查体：一般体格检查及神经系统查体未见明显异常。入院查血常规：RBC3.48×1012/L、HG99g/L、红细胞比积33.1%，红细胞平均血红蛋白浓度299g/L。多导睡眠图提示符合周期性腿动障碍综合征。双下肢彩超提示：双侧股总动脉、双侧股浅动脉、左侧腘动脉硬化斑块形成。结合患者临床症状及辅助检查结果，确诊不宁腿综合征，给予口服普拉克索片0.25mg，1/下午、唑吡坦片10mg，1/睡前，多糖铁复合胶囊胶囊0.15g，2/日，叶酸片5mg，3/日，维生素C片200mg，3/日，并给予甲钴胺针500ug，肌肉注射，1/日，治疗2天后，患者夜间不适症状未再发作。患者治疗10天后出院，出院后未坚持服用普拉克索，停药2天后患者出现右下肢胀痛，疼痛无昼夜节律，静息、活动时均可发生，按摩下肢可稍缓解，5天后凌晨突感疼痛加重，并发展至左下肢，不能耐受，需不停按摩双腿，按摩时疼痛稍缓解，按摩停止疼痛再次产生，再次就诊我院，查血常规示：RBC3.37×1012/L、 HG98g/L、红细胞比积32.2%，红细胞平均血红蛋白浓度304g/L，血清铁8.4umol/L。电生理示：双下肢足底内侧神经感觉传导轻度受损。因患者自行停用普拉克索，考虑患者为不宁腿综合征反跳现象，给予口服劳拉西泮片，0.5mg，1/晚，甲钴胺片1mg，3/日，多糖铁复合胶囊胶囊0.15g，2/日，叶酸片5mg，3/日，维生素C片200mg，3/日，患者不适症状1天后完全改善。
2 讨论
不宁腿综合征是一种常见的神经系统疾病，其主要表现为休息或安静时下肢感觉不适，尤其在夜间更加剧烈，需要或强迫性活动下肢以缓解症状。大多数RLS患者为特发性或原因不明。症状性RLS发病年龄较晚，可能与铁缺乏有关，如见于缺铁性贫血、妊娠期和尿毒症；RLS在多发性神经病、类风湿关节炎、脊髓病变、甲状腺功能减退、帕金森病、2型糖尿病和多发性硬化等较常见。目前研究认为，RLS患者血清铁转移到大脑中枢功能障碍是发病的主要原因[1]。国际不宁腿综合征研究组于1995年首次提出RLS诊断标准，并于2003年进行了修改[2]。诊断必须符合4个基本条件：①有活动双腿的强烈愿望，且常常伴有腿部的不适感觉；②多于休息或静止状态如坐位、卧位时出现症状；③持续运动腿部可使症状得到部分或完全缓解；④症状在夜间加重，或仅发生在夜间。治疗上首先强调的是对于有明确原因的RLS，要积极寻找病因，对因治疗。铁缺乏是常见原因，必须充分估计全身铁的储备情况，铁剂治疗要求血清铁蛋白水平达到50μg/L。对于维生素B12和叶酸缺乏者要予以补充。除此之外，RLS主要治疗药物包括：①左旋多巴：能减少患者夜醒次数并缩短清醒时间。但左旋多巴的剂末现象致使次日凌晨和下午症状反弹，且长期服用左旋多巴，使多巴胺受体的敏感性下降，药效降低，症状反而加重。②多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动药有更长的清除半衰期，不需要夜间重复给药。培高利特、溴隐亭很早便已代替左旋多巴类药物成为治疗RLS最常用的药物。多巴胺激动药主要适于需要每天用药的夜间发病RLS患者，由于多巴胺激动药半衰期长，患者不必夜间起来再次服药。此外，也不会如阿片类药物一样导致患者依赖，且发生症状加重的机会也少于左旋多巴。③阿片类制剂：阿片类药物主要用于伴有疼痛或由疼痛性疾病触发的RLS患者，此外对于不能应用多巴胺激动药的夜间发病的RLS患者，也可首先考虑阿片类药物，因这类药物较少引起耐受。④抗惊厥药物与苯二氮卓类：Eisenschr等[3]对20名原发性RLS患者应用600mg丙戊酸(VPA)缓释剂与左旋多巴缓释剂200mg+美多巴50mg进行随机、安慰剂对比、交叉、双盲研究，并每3周治疗期之末进行多道睡眠图检测，结果2组药物之间疗效并无差别，故认为VPA缓释剂为RLS的药物治疗提供了又一选择。苯二氮卓类主要是改善睡眠，对RLS的症状无影响。
该患者服用普拉克索后不宁腿症状得到完全改善，但突然停药，导致症状反弹，并未坚持服用补铁药物及监测血清铁元素水平，两次血常规均提示存在贫血，且根据血清铁元素测定结果提示，考虑为缺铁性贫血，不宁腿综合征危险因素持续存在。该患者治疗提醒我们，在治疗不宁腿综合征过程中，应坚持长期治疗，并嘱患者及时复诊，注意观察药物的不良反应。
参考文献
[1]Miznno S，Mihara T，Miyaoka T，et al.CSF iron，ferritin and Transferrin levels in restless legs syndrome[J].J sleep Res，2005，14：43-47.
[2]Allen RP，Picchietti D，Hening WA，et al.Restless legs syndrome：diagnostic criteria，special considerations，and epidemiology.A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health[J].Sleep Med，2003，4：101-119.
[3]Eisenschr I，Ehrenberg BL，Solti S.Retc Treatment of idiopathic restless legs syndrome(RLS)With Slow-release vaporize compared with solonrelease levodopa/benserazid[J].J Neurol，2004，251：579-583., http://www.100md.com(谭丽艳 焦岩 徐江涛)
1 病例报告
患者女，75岁，于1月无明显诱因夜间入睡前出现双下肢小腿肌肉麻木、酸胀感，尤以双侧胖肠肌内侧为重，活动或按摩双下肢十几分钟后症状减轻，此后上述不适症状每晚入睡前均发生，发作性质及缓解方式同前，严重影响患者睡眠。既往：有高血压病、心律失常 心房纤颤病史。查体：一般体格检查及神经系统查体未见明显异常。入院查血常规：RBC3.48×1012/L、HG99g/L、红细胞比积33.1%，红细胞平均血红蛋白浓度299g/L。多导睡眠图提示符合周期性腿动障碍综合征。双下肢彩超提示：双侧股总动脉、双侧股浅动脉、左侧腘动脉硬化斑块形成。结合患者临床症状及辅助检查结果，确诊不宁腿综合征，给予口服普拉克索片0.25mg，1/下午、唑吡坦片10mg，1/睡前，多糖铁复合胶囊胶囊0.15g，2/日，叶酸片5mg，3/日，维生素C片200mg，3/日，并给予甲钴胺针500ug，肌肉注射，1/日，治疗2天后，患者夜间不适症状未再发作。患者治疗10天后出院，出院后未坚持服用普拉克索，停药2天后患者出现右下肢胀痛，疼痛无昼夜节律，静息、活动时均可发生，按摩下肢可稍缓解，5天后凌晨突感疼痛加重，并发展至左下肢，不能耐受，需不停按摩双腿，按摩时疼痛稍缓解，按摩停止疼痛再次产生，再次就诊我院，查血常规示：RBC3.37×1012/L、 HG98g/L、红细胞比积32.2%，红细胞平均血红蛋白浓度304g/L，血清铁8.4umol/L。电生理示：双下肢足底内侧神经感觉传导轻度受损。因患者自行停用普拉克索，考虑患者为不宁腿综合征反跳现象，给予口服劳拉西泮片，0.5mg，1/晚，甲钴胺片1mg，3/日，多糖铁复合胶囊胶囊0.15g，2/日，叶酸片5mg，3/日，维生素C片200mg，3/日，患者不适症状1天后完全改善。
2 讨论
不宁腿综合征是一种常见的神经系统疾病，其主要表现为休息或安静时下肢感觉不适，尤其在夜间更加剧烈，需要或强迫性活动下肢以缓解症状。大多数RLS患者为特发性或原因不明。症状性RLS发病年龄较晚，可能与铁缺乏有关，如见于缺铁性贫血、妊娠期和尿毒症；RLS在多发性神经病、类风湿关节炎、脊髓病变、甲状腺功能减退、帕金森病、2型糖尿病和多发性硬化等较常见。目前研究认为，RLS患者血清铁转移到大脑中枢功能障碍是发病的主要原因[1]。国际不宁腿综合征研究组于1995年首次提出RLS诊断标准，并于2003年进行了修改[2]。诊断必须符合4个基本条件：①有活动双腿的强烈愿望，且常常伴有腿部的不适感觉；②多于休息或静止状态如坐位、卧位时出现症状；③持续运动腿部可使症状得到部分或完全缓解；④症状在夜间加重，或仅发生在夜间。治疗上首先强调的是对于有明确原因的RLS，要积极寻找病因，对因治疗。铁缺乏是常见原因，必须充分估计全身铁的储备情况，铁剂治疗要求血清铁蛋白水平达到50μg/L。对于维生素B12和叶酸缺乏者要予以补充。除此之外，RLS主要治疗药物包括：①左旋多巴：能减少患者夜醒次数并缩短清醒时间。但左旋多巴的剂末现象致使次日凌晨和下午症状反弹，且长期服用左旋多巴，使多巴胺受体的敏感性下降，药效降低，症状反而加重。②多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动药有更长的清除半衰期，不需要夜间重复给药。培高利特、溴隐亭很早便已代替左旋多巴类药物成为治疗RLS最常用的药物。多巴胺激动药主要适于需要每天用药的夜间发病RLS患者，由于多巴胺激动药半衰期长，患者不必夜间起来再次服药。此外，也不会如阿片类药物一样导致患者依赖，且发生症状加重的机会也少于左旋多巴。③阿片类制剂：阿片类药物主要用于伴有疼痛或由疼痛性疾病触发的RLS患者，此外对于不能应用多巴胺激动药的夜间发病的RLS患者，也可首先考虑阿片类药物，因这类药物较少引起耐受。④抗惊厥药物与苯二氮卓类：Eisenschr等[3]对20名原发性RLS患者应用600mg丙戊酸(VPA)缓释剂与左旋多巴缓释剂200mg+美多巴50mg进行随机、安慰剂对比、交叉、双盲研究，并每3周治疗期之末进行多道睡眠图检测，结果2组药物之间疗效并无差别，故认为VPA缓释剂为RLS的药物治疗提供了又一选择。苯二氮卓类主要是改善睡眠，对RLS的症状无影响。
该患者服用普拉克索后不宁腿症状得到完全改善，但突然停药，导致症状反弹，并未坚持服用补铁药物及监测血清铁元素水平，两次血常规均提示存在贫血，且根据血清铁元素测定结果提示，考虑为缺铁性贫血，不宁腿综合征危险因素持续存在。该患者治疗提醒我们，在治疗不宁腿综合征过程中，应坚持长期治疗，并嘱患者及时复诊，注意观察药物的不良反应。
参考文献
[1]Miznno S，Mihara T，Miyaoka T，et al.CSF iron，ferritin and Transferrin levels in restless legs syndrome[J].J sleep Res，2005，14：43-47.
[2]Allen RP，Picchietti D，Hening WA，et al.Restless legs syndrome：diagnostic criteria，special considerations，and epidemiology.A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health[J].Sleep Med，2003，4：101-119.
[3]Eisenschr I，Ehrenberg BL，Solti S.Retc Treatment of idiopathic restless legs syndrome(RLS)With Slow-release vaporize compared with solonrelease levodopa/benserazid[J].J Neurol，2004，251：579-583., http://www.100md.com(谭丽艳 焦岩 徐江涛)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 神经内科 > 植物神经系统疾病 > 不安腿综合征