66例疤痕子宫不全破裂病例分析
【摘 要】目的：探讨分析造成子宫不全破裂的原因、诊断方法及早期处理，以加强疤痕子宫孕妇的围产期管理。方法：回顾性的分析66例临床资料进行总结分析。结果：疤痕子宫不全破裂，及时诊断，正确处理，母婴均安全。结论：结合超声的疤痕子宫不全破裂，可进行预测，及时放宽剖宫指征，母婴均安全，降低剖宫产率，提高剖宫产手术操作是降低疤痕子宫不全破裂发生率的根本。
【关键词】疤痕子宫；不全破裂；分析
近年来疤痕子宫妊娠日趋增多，无计划的疤痕妊娠更多，三次、四次剖聚增，疤痕子宫妊娠间隔时间越来越短，作为目前产科工作者来说，不得不在临床中每天面对这庞大疤痕妊娠高危孕产妇，疤痕妊娠期间的安全评估，尤其是子宫切口的安全评估是产科工作者每天面对的问题，由于多种原因疤痕子宫不全破裂病人在临床中常遇到处理不当的问题，会造成母婴死亡，形成严重事件，本文就我院近三年临床中的66例疤痕子宫不全破裂病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院我科2011年1月至2013年12月共做疤痕子宫剖宫术1380例，其中二次疤痕剖宫产1106例，三次疤痕剖宫产274例，发生疤痕子宫不全破裂66例，占4.78%，其中二次疤痕不全破裂48例，占72.73%；三次疤痕不全破裂12例，占18.18%；本组资料年龄最小20岁，最大40岁，平均30岁，前次剖宫产与此次剖宫产时间间隔<2年35例，占53.03%；<2～3年18例，占27.27%，3年以上13例，占19.70%。
1.2 孕期情况
30例定期在我院门诊行产前检查，筛查出孕期贫血7例，行孕期抗贫血治疗，16例在乡级及村级做不系统检查1～3次，20例孕36周前未做过产前检查，孕期只做过1～2次超声，其中有43例入院前2～5天在我院做超声，胎儿双顶颈9.5～10.1cm，胎盘Ⅱ～Ⅲ级10例，B超监测提示：原疤痕处超声回声欠均匀，肌层回声有间断，局部肌层变薄8例。其中5例子宫前壁似有缺损，6例子宫下段局部失去子宫肌性组织结构特征，可见羊膜囊向母体前壁膀胱方向突出，9例入院前有不规律宫缩现象。5例自述下腹及两侧隐痛数天，产科检查及B超提示均怀疑子宫不全破裂而入院，23例分娩时第一次到我院，66例中先兆临产15例，临产宫口开大3～8cm 10例，宫口开全5例，其余36例。
1.3 术中情况
2例为剖宫产+肌瘤剜除术后妊娠，原疤痕切口裂开约3cm×1.5cm，见羊膜囊向外膨出，直视下可见胎发及羊水胎脂，余64例可见子宫下段原疤痕切口有1.5～5.5cm×2.5～3.5cm大小不等裂口，部分裂口中见少量肌纤维相连，其中18例见只有羊膜及子宫浆膜层及大网膜，直视下可见胎发漂浮及羊水流动，5例可见局部有2cm×2cm×3cm的子宫浆膜层血肿。
2 结果
64例母婴平安，手术中从原切口进入子宫腔，需要时让助手经阴道后方上推胎头，胎儿娩出后立即应用加强宫缩药物，随之将切口周围疤痕组织剪除，1或2号可吸收线连续缝合子宫浆肌层，再间断折叠加固覆盖子宫切口，其中10例术前血HB<7克，输红细胞Zn～4u，血浆200ml，3例切口左侧撕裂行止血缝合，2例子宫下段积血行清宫按摩子宫后好转，术后选用适量抗生素，住院6～9天，母婴均安全出院，产后42天访视复查B超切口情况，有16例子宫下段处有类似线状较强回声，肌层回声均匀，10例贫血复查hb均>10克，余未发现异常。
3 讨论
3.1 剖宫产后注意避孕，指导其计划妊娠，不要盲目妊娠，相互攀比
疤痕子宫再孕时以剖宫产术后2～3年为宜，并不是术后时间越长越好，妊娠后要定期增加产前检查次数，做孕期评估，大力提倡疤痕子宫再妊娠均应提前至37～38周住院，孕期监测子宫疤痕状态，预测产前子宫破裂的危险性，对于子宫前壁下段厚度<3mm，其超声回声失去连续性，局部肌层缺失或见局部羊膜囊或者胎儿隆起，或见到子宫前壁可见羊水中的胎脂 强光点或强光斑及时住院。
3.2 疤痕子宫破裂的情况有三种
开窗、裂开、破裂，目前子宫下段剖宫产术中，临床常见①胎头高浮子宫下段形成不良，选择子宫手术切口位置较高，子宫缩复后子宫上缘相对厚，下缘相对薄，缝合时不易对合，易造成切口愈合不良，可致疤痕发生不同程度的缺陷，从而造成疤痕切口破裂。②上次剖宫产术后子宫切口愈合情况，由于术前试产或多次的阴道检查及分娩中胎粪洋水污染，手术切口撕裂外延伤及血管出血组织水肿坏死，加上孕期贫血，低蛋白，影响手术切口愈合，妊娠后期下段形成时原手术疤痕影响了子宫下段的形成，甚至造成前次疤痕裂开。③胎儿四肢在宫内活动、羊水流动冲击，巨大胎儿头盆不称挤压使宫壁受到的压力不均匀，使原本脆弱韧性欠佳的子宫下段疤痕处发生渐进性破裂。④妊娠晚期子宫由于自发性产生收缩，使疤痕发生解剖学上的病理变化，从而容易导致子宫疤痕不全破裂的发生。
3.3 妊娠近足月疤痕子宫临产前不全破裂的早期诊断及处理
子宫不全破裂是指子宫疤痕仅有浆膜下肌层分离，无严重母婴并发症，由于子宫下段横切口位于子宫上，下交界处下方2cm水平，切口上、下肌层厚薄一致，利于按解剖层次对合缝合，大约产后42天收缩成1cm，到三个月时已基本愈合，一般情况下不会发生破裂，一旦发生破裂，其早期多表现常常为子宫不全破裂。疤痕子宫不全破裂，产前诊断较困难，目前最有效的方法为B超检查发现子宫下段疤痕出现缺口或下段出现子宫肌肉层厚薄不均，使局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出时，应考虑先兆子宫破裂。产前有不规律宫缩伴耻骨联合口疼痛或产前检查发现子宫下段处伴有压痛，结合前次剖宫产手术中及术后情况，应想到本病。本资料有9例入院前曾出现有先兆临产迹象，并伴有耻骨联合隐痛，检查子宫下段区域有不同程度压痛表现。
结合超声报告，考虑有子宫破裂可能，及时做了剖宫产手术，均在术中得到了证实。另外，加强剖宫产术中切口缝合技巧，尽早预防感染，可有效预防下次妊娠时子宫破裂发生，对于疑有子宫不全破裂的孕产妇，应放宽剖宫产指征，术中确诊为子宫不全破裂，应从原切口进入，娩出胎儿胎盘后修剪原切口疤痕后缝合切口，术后加强抗感染，促使切口很好愈合，防止子宫破裂发生，提高产科质量，保证母婴健康。
参考文献
[1]刘新民主编.妇产科手术学[M].第3版.人民卫生出版社，2010., http://www.100md.com(王桂珍)
【关键词】疤痕子宫；不全破裂；分析
近年来疤痕子宫妊娠日趋增多，无计划的疤痕妊娠更多，三次、四次剖聚增，疤痕子宫妊娠间隔时间越来越短，作为目前产科工作者来说，不得不在临床中每天面对这庞大疤痕妊娠高危孕产妇，疤痕妊娠期间的安全评估，尤其是子宫切口的安全评估是产科工作者每天面对的问题，由于多种原因疤痕子宫不全破裂病人在临床中常遇到处理不当的问题，会造成母婴死亡，形成严重事件，本文就我院近三年临床中的66例疤痕子宫不全破裂病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院我科2011年1月至2013年12月共做疤痕子宫剖宫术1380例，其中二次疤痕剖宫产1106例，三次疤痕剖宫产274例，发生疤痕子宫不全破裂66例，占4.78%，其中二次疤痕不全破裂48例，占72.73%；三次疤痕不全破裂12例，占18.18%；本组资料年龄最小20岁，最大40岁，平均30岁，前次剖宫产与此次剖宫产时间间隔<2年35例，占53.03%；<2～3年18例，占27.27%，3年以上13例，占19.70%。
1.2 孕期情况
30例定期在我院门诊行产前检查，筛查出孕期贫血7例，行孕期抗贫血治疗，16例在乡级及村级做不系统检查1～3次，20例孕36周前未做过产前检查，孕期只做过1～2次超声，其中有43例入院前2～5天在我院做超声，胎儿双顶颈9.5～10.1cm，胎盘Ⅱ～Ⅲ级10例，B超监测提示：原疤痕处超声回声欠均匀，肌层回声有间断，局部肌层变薄8例。其中5例子宫前壁似有缺损，6例子宫下段局部失去子宫肌性组织结构特征，可见羊膜囊向母体前壁膀胱方向突出，9例入院前有不规律宫缩现象。5例自述下腹及两侧隐痛数天，产科检查及B超提示均怀疑子宫不全破裂而入院，23例分娩时第一次到我院，66例中先兆临产15例，临产宫口开大3～8cm 10例，宫口开全5例，其余36例。
1.3 术中情况
2例为剖宫产+肌瘤剜除术后妊娠，原疤痕切口裂开约3cm×1.5cm，见羊膜囊向外膨出，直视下可见胎发及羊水胎脂，余64例可见子宫下段原疤痕切口有1.5～5.5cm×2.5～3.5cm大小不等裂口，部分裂口中见少量肌纤维相连，其中18例见只有羊膜及子宫浆膜层及大网膜，直视下可见胎发漂浮及羊水流动，5例可见局部有2cm×2cm×3cm的子宫浆膜层血肿。
2 结果
64例母婴平安，手术中从原切口进入子宫腔，需要时让助手经阴道后方上推胎头，胎儿娩出后立即应用加强宫缩药物，随之将切口周围疤痕组织剪除，1或2号可吸收线连续缝合子宫浆肌层，再间断折叠加固覆盖子宫切口，其中10例术前血HB<7克，输红细胞Zn～4u，血浆200ml，3例切口左侧撕裂行止血缝合，2例子宫下段积血行清宫按摩子宫后好转，术后选用适量抗生素，住院6～9天，母婴均安全出院，产后42天访视复查B超切口情况，有16例子宫下段处有类似线状较强回声，肌层回声均匀，10例贫血复查hb均>10克，余未发现异常。
3 讨论
3.1 剖宫产后注意避孕，指导其计划妊娠，不要盲目妊娠，相互攀比
疤痕子宫再孕时以剖宫产术后2～3年为宜，并不是术后时间越长越好，妊娠后要定期增加产前检查次数，做孕期评估，大力提倡疤痕子宫再妊娠均应提前至37～38周住院，孕期监测子宫疤痕状态，预测产前子宫破裂的危险性，对于子宫前壁下段厚度<3mm，其超声回声失去连续性，局部肌层缺失或见局部羊膜囊或者胎儿隆起，或见到子宫前壁可见羊水中的胎脂 强光点或强光斑及时住院。
3.2 疤痕子宫破裂的情况有三种
开窗、裂开、破裂，目前子宫下段剖宫产术中，临床常见①胎头高浮子宫下段形成不良，选择子宫手术切口位置较高，子宫缩复后子宫上缘相对厚，下缘相对薄，缝合时不易对合，易造成切口愈合不良，可致疤痕发生不同程度的缺陷，从而造成疤痕切口破裂。②上次剖宫产术后子宫切口愈合情况，由于术前试产或多次的阴道检查及分娩中胎粪洋水污染，手术切口撕裂外延伤及血管出血组织水肿坏死，加上孕期贫血，低蛋白，影响手术切口愈合，妊娠后期下段形成时原手术疤痕影响了子宫下段的形成，甚至造成前次疤痕裂开。③胎儿四肢在宫内活动、羊水流动冲击，巨大胎儿头盆不称挤压使宫壁受到的压力不均匀，使原本脆弱韧性欠佳的子宫下段疤痕处发生渐进性破裂。④妊娠晚期子宫由于自发性产生收缩，使疤痕发生解剖学上的病理变化，从而容易导致子宫疤痕不全破裂的发生。
3.3 妊娠近足月疤痕子宫临产前不全破裂的早期诊断及处理
子宫不全破裂是指子宫疤痕仅有浆膜下肌层分离，无严重母婴并发症，由于子宫下段横切口位于子宫上，下交界处下方2cm水平，切口上、下肌层厚薄一致，利于按解剖层次对合缝合，大约产后42天收缩成1cm，到三个月时已基本愈合，一般情况下不会发生破裂，一旦发生破裂，其早期多表现常常为子宫不全破裂。疤痕子宫不全破裂，产前诊断较困难，目前最有效的方法为B超检查发现子宫下段疤痕出现缺口或下段出现子宫肌肉层厚薄不均，使局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出时，应考虑先兆子宫破裂。产前有不规律宫缩伴耻骨联合口疼痛或产前检查发现子宫下段处伴有压痛，结合前次剖宫产手术中及术后情况，应想到本病。本资料有9例入院前曾出现有先兆临产迹象，并伴有耻骨联合隐痛，检查子宫下段区域有不同程度压痛表现。
结合超声报告，考虑有子宫破裂可能，及时做了剖宫产手术，均在术中得到了证实。另外，加强剖宫产术中切口缝合技巧，尽早预防感染，可有效预防下次妊娠时子宫破裂发生，对于疑有子宫不全破裂的孕产妇，应放宽剖宫产指征，术中确诊为子宫不全破裂，应从原切口进入，娩出胎儿胎盘后修剪原切口疤痕后缝合切口，术后加强抗感染，促使切口很好愈合，防止子宫破裂发生，提高产科质量，保证母婴健康。
参考文献
[1]刘新民主编.妇产科手术学[M].第3版.人民卫生出版社，2010., http://www.100md.com(王桂珍)