61例凶险型前置胎盘的护理(1)
【摘 要】总结61例凶险型前置胎盘患者的护理。对此类患者护理的关键是：加强孕期管理，保守治疗期间做好休息、活动与饮食指导，积极充分的术前准备，严密观察、及时发现大出血、失血性休克等并发症，采取积极有效的抢救措施，预防感染。61例患者中发生并发症55例：产前大出血2例，产后大出血55例，失血性休克8例，DIC 1例，上呼吸道感染1例，膀胱损伤l例。所有患者均痊愈出院。
【关键词】凶险型前置胎盘；护理
凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)一词1993年由 Chattopadhyay首先提出，其定义为前次为剖宫产，此次为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴或不伴胎盘植入[1]。瘢痕子宫和前置胎盘为胎盘植入的高危因累，胎盘植入的发生率高达40%～50%[2]，高胎盘植入率和产后大出血是凶险性前置胎盘凶险性的主要表现[3]，可造成大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、早产、子宫切除、感染等并发症的发生率增加。回顾我院 2014年1月至 2015年1月，共收治了61 例凶险性前置胎盘患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组61例均为前次剖宫产，此次为前置胎盘者。年龄23～40岁；孕周20～38周；既往有1次剖宫产史55例，2次剖宫产史6例；本次为单胎妊娠的60例.双胎1例；61例孕妇均采取剖宫产终止妊娠，10例因胎盘大面积植入各种止血治疗无效，行子宫次全切除术；发生并发症55例，其中产前大出血2例，产后大出血55例，失血性休克5例，DIC 1例，上呼吸道感染1例，膀胱损伤1例，合并两种并发症6例，合并3种并发症3例；61例经住院治疗4～39d，均康复出院；除2例难免流产，1例畸形引产，59例新生儿中早产48例，均存活。
2 护理
2.1 孕期管理
发现瘢痕子宫孕妇，及时进行高危登记并做好高危孕妇管理，宣教凶险型前置胎盘的高危因素和危害性，使其积极配合检查与治疗，孕18周左右行阴道超声检查(TVS)，以及时发现胎盘植入。研究表明[4]，前置胎盘患者经阴道超声检查并不会增加阴道出血的风险，TVS 可以安全地用于前置胎盘的诊断。本组有54例孕妇定期产检，及时发现胎盘植入。对诊断明确的PPP患者，做好孕期营养、休息与活动指导，及时纠正贫血等不良状态，增强身体抵抗力，督促定期产前检查，出现阴道流血、腹痛等异常情况及时就诊，选择合适的住院时机，提前入院待产。
2.2 PPP患者保胎治疗期间的护理
出现阴道流血、子宫收缩等需保胎治疗期间，嘱孕妇绝对卧床休息，左侧卧位，指导下肢屈伸活动，避免下肢静脉血栓形成；每日吸氧2 次，每次0.5h，指导自数胎动；加强基础护理和生活护理，协助床上进餐及大小便，阴道出血期间每日会阴消毒3次，便后清洁外阴，预防感染；鼓励多摄入高蛋白、高铁、富含维生素和纤维素食物，保持排便正常，纠正贫血。
2.3 围手术期护理
2.3.1 术前护理 完善术前各项辅助检查，提前和手术室联系，准备好急救设备、常用的抢救药品、备红细胞、血浆，制定大出血的急救预案，开放两条静脉通道(一条为颈外静脉)，准备输血加温器，做好子宫次切的手术准备。
2.3.2 大出血抢救与护理 胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘与子宫壁全部或部分粘连紧密，剥离面不全、胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶猛，短时间内可导致循环失代偿而休克[5]。密切观察，及早作出判断，迅速采取有效的急救措施，直接关系到抢救的成败和产妇的预后情况。本组产前大出血2例，均为短期内一次性出血量达600～1700ml：产后大出血55例(产前大出血患者均发生了产后大出血)。出血量达500～5000ml，其中出血量大于2000ml的有10例；大出血发生在术后2h内的有54例；1例发生在术后2～24h；其中出现低血容量性休克5例，1例发生在手术后2h左右，其余均发生在术中。
术中严密监测患者生命体征及病情变化，积极做出判断，发现脉搏细速、面色苍白、呼吸急促、血压下降等表现立即汇报医生，快速输液和输血，高流量氧气吸入。密切观察输血的不良反应，注意晶体和胶体的比例，观察尿量，准确记录出入量，监测术中血常规和凝血时间，警惕DIC的发生。本组患者术中均使用缩宫素、卡贝、卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩药。经过密切观察和积极急救均脱离危险，未发生孕产妇死亡。输血17例，术中子宫腔填塞纱条压迫止血7例，子宫动脉栓塞术2例，双侧子宫动脉上行支结扎术13例。产后大出血患者2～5h后止血成功，5例低血容量性休克患者20～40min得到纠正，其中10例患者因胎盘植入面积大，各种止血治疗无效，行子宫次全切除术。
2.3.3 子宫切除的护理 由于凶险性前置胎盘患者高胎盘植入率，尤其是对于孕期胎盘位置低而出血少的患者，更应警惕胎盘植入的可能[6]。子宫切除术是治疗产科急性子宫出血、挽救产妇生命最有效的手段之一[7]。术前应告知家属及孕妇手术过程中可能发生胎盘植入造成大出血，若经过积极处理无效时，为了挽救生命需要做子宫切除手术。其风险及切除子宫手术后的不良后果要有足够的心理准备，并在手术志愿书上签字，减少急诊手术时与患者及家属沟通的时间，避免医疗纠纷。本组10例因胎盘植入面积大，造成剥离困难，胎盘剥离面血窦开放， 经子宫动脉结扎、宫腔填塞纱条等处理后仍有出血不止，广泛渗血，危及产妇生命，故行子宫次全切除术。术后无一例发生医疗纠纷。
2.3.4 术后护理
2.3.4.1 膀胱损伤护理 本组l例患者部分胎盘穿透植入至膀胱浅层，切除部分膀胱组织后行修补术。术后导尿管长期开放7天。术后严密观察并记录生命体征、出入量，尤其是尿量、尿色。拔导尿管前进行间断关闭、开放尿管ld，训练膀胱肌排尿、储存尿液的功能，避免发生膀胱肌无力。拔管后3d内督促患者2h排尿1次，避免膀胱过度膨胀，影响愈后[8]。, 百拇医药(沈黎霞)
【关键词】凶险型前置胎盘；护理
凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)一词1993年由 Chattopadhyay首先提出，其定义为前次为剖宫产，此次为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴或不伴胎盘植入[1]。瘢痕子宫和前置胎盘为胎盘植入的高危因累，胎盘植入的发生率高达40%～50%[2]，高胎盘植入率和产后大出血是凶险性前置胎盘凶险性的主要表现[3]，可造成大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、早产、子宫切除、感染等并发症的发生率增加。回顾我院 2014年1月至 2015年1月，共收治了61 例凶险性前置胎盘患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组61例均为前次剖宫产，此次为前置胎盘者。年龄23～40岁；孕周20～38周；既往有1次剖宫产史55例，2次剖宫产史6例；本次为单胎妊娠的60例.双胎1例；61例孕妇均采取剖宫产终止妊娠，10例因胎盘大面积植入各种止血治疗无效，行子宫次全切除术；发生并发症55例，其中产前大出血2例，产后大出血55例，失血性休克5例，DIC 1例，上呼吸道感染1例，膀胱损伤1例，合并两种并发症6例，合并3种并发症3例；61例经住院治疗4～39d，均康复出院；除2例难免流产，1例畸形引产，59例新生儿中早产48例，均存活。
2 护理
2.1 孕期管理
发现瘢痕子宫孕妇，及时进行高危登记并做好高危孕妇管理，宣教凶险型前置胎盘的高危因素和危害性，使其积极配合检查与治疗，孕18周左右行阴道超声检查(TVS)，以及时发现胎盘植入。研究表明[4]，前置胎盘患者经阴道超声检查并不会增加阴道出血的风险，TVS 可以安全地用于前置胎盘的诊断。本组有54例孕妇定期产检，及时发现胎盘植入。对诊断明确的PPP患者，做好孕期营养、休息与活动指导，及时纠正贫血等不良状态，增强身体抵抗力，督促定期产前检查，出现阴道流血、腹痛等异常情况及时就诊，选择合适的住院时机，提前入院待产。
2.2 PPP患者保胎治疗期间的护理
出现阴道流血、子宫收缩等需保胎治疗期间，嘱孕妇绝对卧床休息，左侧卧位，指导下肢屈伸活动，避免下肢静脉血栓形成；每日吸氧2 次，每次0.5h，指导自数胎动；加强基础护理和生活护理，协助床上进餐及大小便，阴道出血期间每日会阴消毒3次，便后清洁外阴，预防感染；鼓励多摄入高蛋白、高铁、富含维生素和纤维素食物，保持排便正常，纠正贫血。
2.3 围手术期护理
2.3.1 术前护理 完善术前各项辅助检查，提前和手术室联系，准备好急救设备、常用的抢救药品、备红细胞、血浆，制定大出血的急救预案，开放两条静脉通道(一条为颈外静脉)，准备输血加温器，做好子宫次切的手术准备。
2.3.2 大出血抢救与护理 胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘与子宫壁全部或部分粘连紧密，剥离面不全、胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶猛，短时间内可导致循环失代偿而休克[5]。密切观察，及早作出判断，迅速采取有效的急救措施，直接关系到抢救的成败和产妇的预后情况。本组产前大出血2例，均为短期内一次性出血量达600～1700ml：产后大出血55例(产前大出血患者均发生了产后大出血)。出血量达500～5000ml，其中出血量大于2000ml的有10例；大出血发生在术后2h内的有54例；1例发生在术后2～24h；其中出现低血容量性休克5例，1例发生在手术后2h左右，其余均发生在术中。
术中严密监测患者生命体征及病情变化，积极做出判断，发现脉搏细速、面色苍白、呼吸急促、血压下降等表现立即汇报医生，快速输液和输血，高流量氧气吸入。密切观察输血的不良反应，注意晶体和胶体的比例，观察尿量，准确记录出入量，监测术中血常规和凝血时间，警惕DIC的发生。本组患者术中均使用缩宫素、卡贝、卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩药。经过密切观察和积极急救均脱离危险，未发生孕产妇死亡。输血17例，术中子宫腔填塞纱条压迫止血7例，子宫动脉栓塞术2例，双侧子宫动脉上行支结扎术13例。产后大出血患者2～5h后止血成功，5例低血容量性休克患者20～40min得到纠正，其中10例患者因胎盘植入面积大，各种止血治疗无效，行子宫次全切除术。
2.3.3 子宫切除的护理 由于凶险性前置胎盘患者高胎盘植入率，尤其是对于孕期胎盘位置低而出血少的患者，更应警惕胎盘植入的可能[6]。子宫切除术是治疗产科急性子宫出血、挽救产妇生命最有效的手段之一[7]。术前应告知家属及孕妇手术过程中可能发生胎盘植入造成大出血，若经过积极处理无效时，为了挽救生命需要做子宫切除手术。其风险及切除子宫手术后的不良后果要有足够的心理准备，并在手术志愿书上签字，减少急诊手术时与患者及家属沟通的时间，避免医疗纠纷。本组10例因胎盘植入面积大，造成剥离困难，胎盘剥离面血窦开放， 经子宫动脉结扎、宫腔填塞纱条等处理后仍有出血不止，广泛渗血，危及产妇生命，故行子宫次全切除术。术后无一例发生医疗纠纷。
2.3.4 术后护理
2.3.4.1 膀胱损伤护理 本组l例患者部分胎盘穿透植入至膀胱浅层，切除部分膀胱组织后行修补术。术后导尿管长期开放7天。术后严密观察并记录生命体征、出入量，尤其是尿量、尿色。拔导尿管前进行间断关闭、开放尿管ld，训练膀胱肌排尿、储存尿液的功能，避免发生膀胱肌无力。拔管后3d内督促患者2h排尿1次，避免膀胱过度膨胀，影响愈后[8]。, 百拇医药(沈黎霞)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 妇产科 > 异常妊娠 > 前置胎盘