临床相关妇科急诊手术的应用(1)
【摘 要】妇科临床常见的一些急症，需要相关急诊手术的诊断治疗，严格掌握手术的适应证，熟练操作手术步骤，可确保手术成功率，降低妇科临床急症误诊率，提高其抢救成功率。
【关键词】手术名称；适应证；技术要点
妇科急诊中常见的阴道流血，急性疼痛，创伤，休克等病情，需要相应的急诊手术做出诊断与处理，以防病情发展，预后不良，影响病人的身心健康，现就妇科常用急诊手术的适应证与技术要点简述如下。
1 刮宫术
刮宫术是妇科最常用的诊治方法，它不仅是诊断的重要手段，而且也是治疗的有效措施之一。
1.1 适应证
①异常子宫出血，包括不全流产、宫外孕、葡萄胎、晚期产后出血、功能性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。②卵巢功能检查：月经规则者月经来潮日或其前1～2日刮宫，不规则者月经来潮6小时内刮取内膜，以确定有无排卵及了解黄体功能。
1.2 技术操作要点
用宫颈钳夹住宫颈前唇，用探针探测宫颈深度和方向。若宫口过紧，可用扩张器扩张宫口，锐挂匙放入宫腔，由内向外沿宫腔四壁、宫底及二个测角有次序的刮除组织。注意宫内是否粗糙不平、软硬不均或某部位突出，有无组织残留。必要时用卵园钳夹或吸引器吸出残留组织。如怀疑恶性肿瘤者应行分段诊刮，即在扩张宫颈前先刮宫颈一周，然后刮宫腔，将刮除的组织物分瓶固定送检。
2 后穹隆穿刺术
常用于妇科急诊辅助诊断和鉴别诊断的方法之一，或是腹腔内药物治疗途经之一。它是通过阴道进行穿刺，经腹膜进入盆腔，并从子宫直肠窝处抽取积液或注入溶液的手术[1]。
2.1 适应证
①盆腔内出血，包括异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、盆腔或腹腔恶性肿瘤自然破裂。②盆腹腔积液或脓肿形成，包括急性输卵管炎及脓肿形成、盆腔脓肿、阑尾穿孔形成脓肿、盆腔恶性肿瘤伴有腹水、盆腔腹膜结核、卵巢囊肿破裂等。③盆腔脓肿或输卵管卵巢炎性积液局部治疗。④盆腔恶性肿瘤，如卵巢癌、输卵管癌等的腹腔化疗。
2.2 技术操作要点
常规妇科检查，在后穹隆中点或在宫颈后唇与后穹隆交界处偏后约0.5～1cm选择穿刺点，选择16号长穿刺针快速平行方向刺入约2～3cm深，穿刺针有落空感时即已进入腹腔，可开始抽吸，如抽不出液体，适当改变穿刺方向或深浅度，同时在缓慢退针的过程中持续抽吸，常可抽得液体。
3 腹腔穿刺术
是临床常用的一种诊疗方法，也常作为某些急诊的诊疗措施，如疑有腹腔内出血或积脓，穿刺后既可明确诊断，有时作为降低腹内压的一种紧急处理方法。
3.1 适应证
有诊断用及治疗用两方面，与后穹隆穿刺术相同，另外腹腔穿刺术适用于腹水过多，张力过大，可作腹腔穿刺放水，暂时减轻腹压。
3.2 技术操作要点
术前排空膀胱，穿刺部位选择在左下腹，脐与左髂前上棘连线中、外三分之一交界处，穿刺时令患者屏气，穿刺针垂直经皮肤刺入腹壁，达筋膜时略感阻力，穿透腹膜时针头失去阻力，有落空感。穿刺针的粗细，根据需要而定。当有套管的穿刺针刺入腹腔后，拔出穿刺芯，将硅胶管插入套管进入腹腔内，拔出套管，固定导管，保留之。
4 锁骨下静脉穿刺插管术
指锁骨上或下直接穿刺锁骨下静脉，并在其中插入塑料管用于检查及治疗的方法。
4.1 适应证
静脉高营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、预后、硬化、纤细、不易穿刺者[2]。
4.2 技术操作要点
锁骨下静脉穿刺插管进路选用经锁骨上穿刺术，患者取头低肩高位，头转向对侧，在右侧颈部进针，穿刺点为该侧肌锁骨外侧缘与锁骨上缘形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm处为穿刺部位。2%利多卡因作皮浸润麻醉，针尖向胸锁关节，进针角度30～40度，边进针边回抽，一般进针2.5～4cm即可达锁骨下静脉见回血，固定锁骨下静脉穿刺导管针。
5 髂内动脉结扎术
在切除肿瘤或子宫畸形矫治术时，有时会发生难以控制的大出血，及时采用双侧髂内动脉结扎术可有效地控制出血。
5.1 适应证
妇科良恶性肿瘤手术中出血，如子宫肌瘤、子宫内膜异位、子宫畸形矫治术、子宫颈癌、子宫内癌、卵巢癌、子宫绒癌等；子宫切除术后阴道断端出血，查不清出血部位，难以局部压迫或缝合止血者；预防性髂内动脉结扎术估计剥离、切除盆腔肿瘤有可能发生大出血者，可先行髂内动脉结扎术。
5.2 技术操作要点
5.2.1 腹膜内法 如在妇科手术中决定骼内动脉接扎者，则直接暴露骼血管区，暴露一侧骼内动脉，于骨盆漏斗韧带内侧剪开后腹膜，沿卵巢动静脉向上延长4cm，用手指拉开后向下方向钝性分离，即可暴露骼动脉下端骼内、外动脉的分叉处。用胆囊钳分离骼内动脉起始部周围的一般结缔组织，注意勿损伤骼内动脉，然后用巨结肠钳或无齿镊子提起骼内动脉干，以胆囊钳穿过动脉后方，并夹起两根7号丝线，双重结扎骼内动脉，保持两线间距0.5cm，不切断血管，同法暴露和结扎对侧骼内动脉，以4号丝线或0号铬制肠线分别连续缝合两侧后腹膜切口。
5.2.2 腹膜外法 切开腹壁，分离达腹直肌下腹膜外，分离腹膜外盆腔间隙至腹股沟管内口处，暴露圆韧带的腹膜外部分，予以切断、结扎。暴露盆底骼血管：用手指继续扒拉后腹膜，向上及内侧方分离腹膜外腔，显露骼内、外动脉起始部，游离、结扎骼内动脉，操作同腹膜内结扎法。
6 髂内动脉栓塞止血术
已逐步成为治疗妇产科难以控制出血的一种有效方法，具有简便、安全、不用开腹、成功率高、并发症少等优点[2]。
6.1 适应证
不能控制的子宫出血，全子宫切除术后阴道残端出血，恶性肿瘤转移灶出血，产后或剖宫产后子宫乏力出血，切口感染性出血等，用其它措施止血无效者。, http://www.100md.com(王举花)
【关键词】手术名称；适应证；技术要点
妇科急诊中常见的阴道流血，急性疼痛，创伤，休克等病情，需要相应的急诊手术做出诊断与处理，以防病情发展，预后不良，影响病人的身心健康，现就妇科常用急诊手术的适应证与技术要点简述如下。
1 刮宫术
刮宫术是妇科最常用的诊治方法，它不仅是诊断的重要手段，而且也是治疗的有效措施之一。
1.1 适应证
①异常子宫出血，包括不全流产、宫外孕、葡萄胎、晚期产后出血、功能性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。②卵巢功能检查：月经规则者月经来潮日或其前1～2日刮宫，不规则者月经来潮6小时内刮取内膜，以确定有无排卵及了解黄体功能。
1.2 技术操作要点
用宫颈钳夹住宫颈前唇，用探针探测宫颈深度和方向。若宫口过紧，可用扩张器扩张宫口，锐挂匙放入宫腔，由内向外沿宫腔四壁、宫底及二个测角有次序的刮除组织。注意宫内是否粗糙不平、软硬不均或某部位突出，有无组织残留。必要时用卵园钳夹或吸引器吸出残留组织。如怀疑恶性肿瘤者应行分段诊刮，即在扩张宫颈前先刮宫颈一周，然后刮宫腔，将刮除的组织物分瓶固定送检。
2 后穹隆穿刺术
常用于妇科急诊辅助诊断和鉴别诊断的方法之一，或是腹腔内药物治疗途经之一。它是通过阴道进行穿刺，经腹膜进入盆腔，并从子宫直肠窝处抽取积液或注入溶液的手术[1]。
2.1 适应证
①盆腔内出血，包括异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、盆腔或腹腔恶性肿瘤自然破裂。②盆腹腔积液或脓肿形成，包括急性输卵管炎及脓肿形成、盆腔脓肿、阑尾穿孔形成脓肿、盆腔恶性肿瘤伴有腹水、盆腔腹膜结核、卵巢囊肿破裂等。③盆腔脓肿或输卵管卵巢炎性积液局部治疗。④盆腔恶性肿瘤，如卵巢癌、输卵管癌等的腹腔化疗。
2.2 技术操作要点
常规妇科检查，在后穹隆中点或在宫颈后唇与后穹隆交界处偏后约0.5～1cm选择穿刺点，选择16号长穿刺针快速平行方向刺入约2～3cm深，穿刺针有落空感时即已进入腹腔，可开始抽吸，如抽不出液体，适当改变穿刺方向或深浅度，同时在缓慢退针的过程中持续抽吸，常可抽得液体。
3 腹腔穿刺术
是临床常用的一种诊疗方法，也常作为某些急诊的诊疗措施，如疑有腹腔内出血或积脓，穿刺后既可明确诊断，有时作为降低腹内压的一种紧急处理方法。
3.1 适应证
有诊断用及治疗用两方面，与后穹隆穿刺术相同，另外腹腔穿刺术适用于腹水过多，张力过大，可作腹腔穿刺放水，暂时减轻腹压。
3.2 技术操作要点
术前排空膀胱，穿刺部位选择在左下腹，脐与左髂前上棘连线中、外三分之一交界处，穿刺时令患者屏气，穿刺针垂直经皮肤刺入腹壁，达筋膜时略感阻力，穿透腹膜时针头失去阻力，有落空感。穿刺针的粗细，根据需要而定。当有套管的穿刺针刺入腹腔后，拔出穿刺芯，将硅胶管插入套管进入腹腔内，拔出套管，固定导管，保留之。
4 锁骨下静脉穿刺插管术
指锁骨上或下直接穿刺锁骨下静脉，并在其中插入塑料管用于检查及治疗的方法。
4.1 适应证
静脉高营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、预后、硬化、纤细、不易穿刺者[2]。
4.2 技术操作要点
锁骨下静脉穿刺插管进路选用经锁骨上穿刺术，患者取头低肩高位，头转向对侧，在右侧颈部进针，穿刺点为该侧肌锁骨外侧缘与锁骨上缘形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm处为穿刺部位。2%利多卡因作皮浸润麻醉，针尖向胸锁关节，进针角度30～40度，边进针边回抽，一般进针2.5～4cm即可达锁骨下静脉见回血，固定锁骨下静脉穿刺导管针。
5 髂内动脉结扎术
在切除肿瘤或子宫畸形矫治术时，有时会发生难以控制的大出血，及时采用双侧髂内动脉结扎术可有效地控制出血。
5.1 适应证
妇科良恶性肿瘤手术中出血，如子宫肌瘤、子宫内膜异位、子宫畸形矫治术、子宫颈癌、子宫内癌、卵巢癌、子宫绒癌等；子宫切除术后阴道断端出血，查不清出血部位，难以局部压迫或缝合止血者；预防性髂内动脉结扎术估计剥离、切除盆腔肿瘤有可能发生大出血者，可先行髂内动脉结扎术。
5.2 技术操作要点
5.2.1 腹膜内法 如在妇科手术中决定骼内动脉接扎者，则直接暴露骼血管区，暴露一侧骼内动脉，于骨盆漏斗韧带内侧剪开后腹膜，沿卵巢动静脉向上延长4cm，用手指拉开后向下方向钝性分离，即可暴露骼动脉下端骼内、外动脉的分叉处。用胆囊钳分离骼内动脉起始部周围的一般结缔组织，注意勿损伤骼内动脉，然后用巨结肠钳或无齿镊子提起骼内动脉干，以胆囊钳穿过动脉后方，并夹起两根7号丝线，双重结扎骼内动脉，保持两线间距0.5cm，不切断血管，同法暴露和结扎对侧骼内动脉，以4号丝线或0号铬制肠线分别连续缝合两侧后腹膜切口。
5.2.2 腹膜外法 切开腹壁，分离达腹直肌下腹膜外，分离腹膜外盆腔间隙至腹股沟管内口处，暴露圆韧带的腹膜外部分，予以切断、结扎。暴露盆底骼血管：用手指继续扒拉后腹膜，向上及内侧方分离腹膜外腔，显露骼内、外动脉起始部，游离、结扎骼内动脉，操作同腹膜内结扎法。
6 髂内动脉栓塞止血术
已逐步成为治疗妇产科难以控制出血的一种有效方法，具有简便、安全、不用开腹、成功率高、并发症少等优点[2]。
6.1 适应证
不能控制的子宫出血，全子宫切除术后阴道残端出血，恶性肿瘤转移灶出血，产后或剖宫产后子宫乏力出血，切口感染性出血等，用其它措施止血无效者。, http://www.100md.com(王举花)