中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍概况
[摘要]脓毒症患者极易发生胃肠功能障碍，加重患者病情，并严重影响其预后。近年来，中医药在治疗脓毒症方面取得一定进展，特别在治疗胃肠功能障碍方面具有一定优势。本文通过搜索和查阅文献，对脓毒症胃肠功能障碍的病因病机、中医证型及治法等中医理论研究进行总结，并分别从中药单药、经验方剂的临床应用和实验研究以及针灸、穴位贴敷、灌肠、热熨疗法等外治法方面对中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍近况做一概述。中医药在临床治疗中确有其效，具有广阔的前景和研究价值，进行系统和更加深入的研究具有重大的意义。
[关键词]中医药；脓毒症；胃肠功能障碍
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，一直以来有较高的病死率，也是研究的重要课题。研究发现应激反应可导致肠道功能失调、细菌/内毒素移位，进而引起免疫细胞的激活及大量炎症介质的释放，与脓毒症和多器官功能不全的发生有密不可分的关系。因此预防和治疗胃肠功能障碍在降低脓毒症病死率、改善预后方面有着举足轻重的作用。而中医药在治疗胃肠道功能障碍方面有其独特的优势，针对此项的研究具有较大的临床意义。
1中医理论研究
脓毒症胃肠功能障碍乃至衰竭其病理变化主要为胃肠道黏膜充血水肿、糜烂出血、溃疡形成甚至穿孔，微生态环境紊乱，细菌及内毒素移位；临床症状表现为腹胀、胃潴留、泄泻、便秘、胃肠道出血甚至穿孔等。中医并无本病病名，根据其临床症状，与中医“反胃”、“痞满”、“泄泻”、“便血”等相似。全国名老中医余国友认为本病病位主要在脾胃以及大肠、小肠，并与肝肾相关；病在气、在血、在腑。脾胃虚弱是发病基础，气滞腑实为病之标，瘀热内结使病情进展，湿浊内阻导致病情缠绵难愈。治疗初期重理气通腑泄热，中期偏活血化瘀解毒，后期主醒脾化湿利浊，健脾和胃贯穿始终。许敏怡等对危重病胃肠功能障碍中医证候进行总结，认为需从湿、热、瘀治，而脾胃虚弱证、湿热壅滞证为常见证型。孔立等对本病中医证候分布的规律行聚类分析，总结本病的特点为虚实并见，其中以肠热腑实、瘀滞胃肠、胃热气滞及痰湿蕴脾等实证为多见；虚证主要为脾胃气虚证。范铁兵等研究表明胃肠功能障碍病位在脾胃、心神；病性主要是气虚，其次是血虚、痰饮；证型以虚证为多见，其中以脾胃气血两虚证为主要证候，其次为虚实夹杂证，以脾虚痰阻证多见，而实证主要是痰热扰神证。
2单味药研究
目前针对脓毒症胃肠功能障碍的单味中药以理气通下为主，其中对大黄的研究取得了初步的成果。现代药理研究发现，大黄通过促进大肠蠕动，加快毒素排泄，防治细菌易位，利胆、抑制胰酶分泌，有改善微循环、防止微血栓等作用，能够有效保护危重病患者的胃肠道功能，从肠道机制方面，降低了全身炎症反应综合征/多脏器功能障碍综合征(SIRS/MODS)的发生率。黄光伟等运用注射内毒素的方法建立脓毒症大鼠模型，通过对大鼠新鲜大便进行培养和菌落计数，观察到其肠道菌群紊乱，而通过大黄鼻饲能够纠正模型大鼠肠道厌氧菌/需氧菌比例失调，调节肠道菌群。王虑等在光镜下观察脓毒症模型大鼠肠黏膜，发现其粘膜萎缩，肠绒毛损伤并伴有炎性细胞浸润；而大黄单体可保护肠道屏障功能，阻断肠黏膜细胞凋亡，并促進细胞增殖。朱际平等对大黄预防危重病患者胃肠功能衰竭的疗效进行Meta分析得出结论，大黄可减少胃肠道出血及肠麻痹风险，改善胃肠动力，防止MODS的发生，但对死亡率无影响。
苗彬等通过实验研究发现脓毒症胃肠功能障碍小鼠模型的小肠传输速率和肌条自主收缩频率、波长较正常对照组明显减慢，且处于过度氧化应激状态，研究证明：厚朴酚可能通过逆转此机制起到治疗作用。另外，在诸多的临床应用中，芒硝外敷对于促进脓毒症患者胃肠功能恢复，降低患者的腹腔内压，疗效得到肯定。
3经验方剂研究
通过对现有文献及研究的回顾发现，目前根据脓毒症胃肠功能衰竭的临床证候进行辨证论治，主要采用通腑攻下法、清热解毒法、活血通络法、健脾理气法、扶正固脱法等，其中多以通腑攻下、泻下热结为主要治则，以大承气汤为主要代表，取得了一定的研究成果，此处不予赘述。但一味攻伐也存在着局限和片面，方晓磊等认为危重病胃肠功能障碍患者虚证及虚实夹杂证更为多见，尤其是疾病后期存在全身阳气受损的状况，因此需注意顾护正气，切勿攻伐太过，可予温下法，以大黄附子汤为代表。黄丹等早期予脓毒症胃肠功能障碍患者鼻饲大黄附子汤，每日两次，并与对照组比较，结果大黄附子汤组排便情况明显改善，减少了灌肠剂的使用。
孙飞虎等认为气机逆乱在脓毒症发展为MODS的过程中起到关键作用，运用调气和胃代表方剂半夏泻心汤加减治疗本病，与对照组相比，结果在改善胃肠功能及中医症状、较早耐受肠内营养、降低APACHEⅡ评分及炎症指标方面效果更优。代洪彬等根据中医“护胃气”思想，通过给予脓毒症胃肠功能障碍脾虚证患者六君子汤治疗，患者胃肠功能及全身中毒症状有所改善。吴同启等予中医证候为脾虚气滞证的脓毒症患者服用青陈合剂，相对于单纯常规治疗可能通过减轻肠黏膜炎症，恢复屏障功能等机制，有效改善患者的临床证候，降低腹内压，改善胃肠动力。
杜立建等根据清热解毒、活血化瘀的治疗原则组成通腑活血汤治疗本病，通腑活血汤可以明显降低患者肿瘤坏死因子、脑钠肽、降钙素原、血沉及白介素-10，缓解患者胃肠功能障碍。王珊珊等针对中医辨证为湿热蕴脾型的脓毒症患者，应用中药益气温胆汤联合常规治疗其胃肠道功能障碍，治疗后患者APACHEⅡ评分、中医证候积分、胃肠功能障碍评分以及炎性指标均下降，疗效显著。
4外治法
4.1针刺法
针刺对消化系统功能调节具有多方面作用，而治疗脓毒症胃肠功能障碍主要取穴在足阳明胃经及足太阴脾经，其中足三里穴可健胃和中，调理气机，平调阴阳，取穴方便，广泛应用于临床。蔡莉娟等在对照组常规治疗的基础上，给予胃肠功能障碍的脓毒症患者电针治疗，穴选足三里、天枢、上巨虚、下巨虚。结果发现电针利于患者肠道功能恢复，增加肠鸣音次数，较早耐受肠内营养，但并不影响患者ICU住院和机械通气时间、疾病严重程度及28天病死率。祁相焕等在常规治疗的基础上予电针治疗危重病患者，通过临床观察，电针治疗能降低胃肠功能衰竭发生率，有效改善患者营养状况，影响预后。王晶晶等发现针刺双足三里穴，能使脓毒症患者腹内压、胃潴留量较治疗前显著降低，肠鸣音显著增多，胃肠功能障碍有所改善。
4.2穴位贴敷
穴位贴敷是传统在针灸理论指导下，运用中药通过皮肤渗透吸收和经络传导，可达病所，起到解毒化瘀、行气通腑、调和气血阴阳的作用，且操作方便，毒副作用小，可调理脓毒症患者胃肠道气机，改善患者胃肠功能。刘畅等认为脓毒症胃肠功能障碍的基本及重要病机为脾胃升降失常，选用辛香走窜之品行局部穴位贴敷，药力透达肠胃，调节胃肠气机运行，起到“升清降浊”的作用，阻断其发展为MODS的过程。张晓璇等运用吴茱萸、丁香粉酒调后敷于脓毒症患者神阙穴，能增加患者肠鸣音，改善胃肠功能障碍，促进患者胃肠功能恢复。
4.3灌肠疗法
早在史籍中就有中药灌肠疗法的记载，灌肠中药可通过直肠黏膜吸收入血，减少了首过效应，且操作简便，吸收迅速，对于脓毒症胃肠功能障碍口服给药困难且不能吸收的患者，是一种有效的给药途径。李兰等予严重脓毒症/MODS患者直肠缓慢滴入通腑理肺汤联合常规治疗，结果提示通腑理肺汤直肠滴入可能通过降低C-反应蛋白水平及腹内压、减轻全身炎症反应，起到改善患者胃肠功能，提高治疗有效率的作用。
4.4热熨疗法
中药热奄包可以经皮给药作用于腧穴，进入循环起效，肝肾负担小，对胃肠功能障碍患者尤为适用。而吴茱萸可温中止呕、疏肝下气，是常用的热奄包药物，可以促进脓毒症患者的肠道功能恢复。陈凯达运用吴茱萸于神阙穴热敷联合西医常规疗法治疗脓毒症患者，与对照组相比，能有效的改善患者整体状况及胃肠功能的症状，促进肠鸣音的恢复，降低腹腔压力。
5结语
脓毒症胃肠功能障碍是目前重要的研究课题之一，对患者的预后有着重大的意义。中医整体观念及辨证论治的理念及多靶点、多环节的治疗方法在胃肠疾病中有着独特的优势。笔者通过对现有文献的归纳整理发现，针对脓毒症胃肠功能障碍中医药治疗方面研究颇多，从单味中药、经验方剂的临床应用及动物实验到外治法(包括针灸、灌肠、热熨疗法、穴位贴敷等)，在临床中确有其效，因此更加系统及深层次的研究具有重大价值和意义。, 百拇医药(丁杰)
[关键词]中医药；脓毒症；胃肠功能障碍
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，一直以来有较高的病死率，也是研究的重要课题。研究发现应激反应可导致肠道功能失调、细菌/内毒素移位，进而引起免疫细胞的激活及大量炎症介质的释放，与脓毒症和多器官功能不全的发生有密不可分的关系。因此预防和治疗胃肠功能障碍在降低脓毒症病死率、改善预后方面有着举足轻重的作用。而中医药在治疗胃肠道功能障碍方面有其独特的优势，针对此项的研究具有较大的临床意义。
1中医理论研究
脓毒症胃肠功能障碍乃至衰竭其病理变化主要为胃肠道黏膜充血水肿、糜烂出血、溃疡形成甚至穿孔，微生态环境紊乱，细菌及内毒素移位；临床症状表现为腹胀、胃潴留、泄泻、便秘、胃肠道出血甚至穿孔等。中医并无本病病名，根据其临床症状，与中医“反胃”、“痞满”、“泄泻”、“便血”等相似。全国名老中医余国友认为本病病位主要在脾胃以及大肠、小肠，并与肝肾相关；病在气、在血、在腑。脾胃虚弱是发病基础，气滞腑实为病之标，瘀热内结使病情进展，湿浊内阻导致病情缠绵难愈。治疗初期重理气通腑泄热，中期偏活血化瘀解毒，后期主醒脾化湿利浊，健脾和胃贯穿始终。许敏怡等对危重病胃肠功能障碍中医证候进行总结，认为需从湿、热、瘀治，而脾胃虚弱证、湿热壅滞证为常见证型。孔立等对本病中医证候分布的规律行聚类分析，总结本病的特点为虚实并见，其中以肠热腑实、瘀滞胃肠、胃热气滞及痰湿蕴脾等实证为多见；虚证主要为脾胃气虚证。范铁兵等研究表明胃肠功能障碍病位在脾胃、心神；病性主要是气虚，其次是血虚、痰饮；证型以虚证为多见，其中以脾胃气血两虚证为主要证候，其次为虚实夹杂证，以脾虚痰阻证多见，而实证主要是痰热扰神证。
2单味药研究
目前针对脓毒症胃肠功能障碍的单味中药以理气通下为主，其中对大黄的研究取得了初步的成果。现代药理研究发现，大黄通过促进大肠蠕动，加快毒素排泄，防治细菌易位，利胆、抑制胰酶分泌，有改善微循环、防止微血栓等作用，能够有效保护危重病患者的胃肠道功能，从肠道机制方面，降低了全身炎症反应综合征/多脏器功能障碍综合征(SIRS/MODS)的发生率。黄光伟等运用注射内毒素的方法建立脓毒症大鼠模型，通过对大鼠新鲜大便进行培养和菌落计数，观察到其肠道菌群紊乱，而通过大黄鼻饲能够纠正模型大鼠肠道厌氧菌/需氧菌比例失调，调节肠道菌群。王虑等在光镜下观察脓毒症模型大鼠肠黏膜，发现其粘膜萎缩，肠绒毛损伤并伴有炎性细胞浸润；而大黄单体可保护肠道屏障功能，阻断肠黏膜细胞凋亡，并促進细胞增殖。朱际平等对大黄预防危重病患者胃肠功能衰竭的疗效进行Meta分析得出结论，大黄可减少胃肠道出血及肠麻痹风险，改善胃肠动力，防止MODS的发生，但对死亡率无影响。
苗彬等通过实验研究发现脓毒症胃肠功能障碍小鼠模型的小肠传输速率和肌条自主收缩频率、波长较正常对照组明显减慢，且处于过度氧化应激状态，研究证明：厚朴酚可能通过逆转此机制起到治疗作用。另外，在诸多的临床应用中，芒硝外敷对于促进脓毒症患者胃肠功能恢复，降低患者的腹腔内压，疗效得到肯定。
3经验方剂研究
通过对现有文献及研究的回顾发现，目前根据脓毒症胃肠功能衰竭的临床证候进行辨证论治，主要采用通腑攻下法、清热解毒法、活血通络法、健脾理气法、扶正固脱法等，其中多以通腑攻下、泻下热结为主要治则，以大承气汤为主要代表，取得了一定的研究成果，此处不予赘述。但一味攻伐也存在着局限和片面，方晓磊等认为危重病胃肠功能障碍患者虚证及虚实夹杂证更为多见，尤其是疾病后期存在全身阳气受损的状况，因此需注意顾护正气，切勿攻伐太过，可予温下法，以大黄附子汤为代表。黄丹等早期予脓毒症胃肠功能障碍患者鼻饲大黄附子汤，每日两次，并与对照组比较，结果大黄附子汤组排便情况明显改善，减少了灌肠剂的使用。
孙飞虎等认为气机逆乱在脓毒症发展为MODS的过程中起到关键作用，运用调气和胃代表方剂半夏泻心汤加减治疗本病，与对照组相比，结果在改善胃肠功能及中医症状、较早耐受肠内营养、降低APACHEⅡ评分及炎症指标方面效果更优。代洪彬等根据中医“护胃气”思想，通过给予脓毒症胃肠功能障碍脾虚证患者六君子汤治疗，患者胃肠功能及全身中毒症状有所改善。吴同启等予中医证候为脾虚气滞证的脓毒症患者服用青陈合剂，相对于单纯常规治疗可能通过减轻肠黏膜炎症，恢复屏障功能等机制，有效改善患者的临床证候，降低腹内压，改善胃肠动力。
杜立建等根据清热解毒、活血化瘀的治疗原则组成通腑活血汤治疗本病，通腑活血汤可以明显降低患者肿瘤坏死因子、脑钠肽、降钙素原、血沉及白介素-10，缓解患者胃肠功能障碍。王珊珊等针对中医辨证为湿热蕴脾型的脓毒症患者，应用中药益气温胆汤联合常规治疗其胃肠道功能障碍，治疗后患者APACHEⅡ评分、中医证候积分、胃肠功能障碍评分以及炎性指标均下降，疗效显著。
4外治法
4.1针刺法
针刺对消化系统功能调节具有多方面作用，而治疗脓毒症胃肠功能障碍主要取穴在足阳明胃经及足太阴脾经，其中足三里穴可健胃和中，调理气机，平调阴阳，取穴方便，广泛应用于临床。蔡莉娟等在对照组常规治疗的基础上，给予胃肠功能障碍的脓毒症患者电针治疗，穴选足三里、天枢、上巨虚、下巨虚。结果发现电针利于患者肠道功能恢复，增加肠鸣音次数，较早耐受肠内营养，但并不影响患者ICU住院和机械通气时间、疾病严重程度及28天病死率。祁相焕等在常规治疗的基础上予电针治疗危重病患者，通过临床观察，电针治疗能降低胃肠功能衰竭发生率，有效改善患者营养状况，影响预后。王晶晶等发现针刺双足三里穴，能使脓毒症患者腹内压、胃潴留量较治疗前显著降低，肠鸣音显著增多，胃肠功能障碍有所改善。
4.2穴位贴敷
穴位贴敷是传统在针灸理论指导下，运用中药通过皮肤渗透吸收和经络传导，可达病所，起到解毒化瘀、行气通腑、调和气血阴阳的作用，且操作方便，毒副作用小，可调理脓毒症患者胃肠道气机，改善患者胃肠功能。刘畅等认为脓毒症胃肠功能障碍的基本及重要病机为脾胃升降失常，选用辛香走窜之品行局部穴位贴敷，药力透达肠胃，调节胃肠气机运行，起到“升清降浊”的作用，阻断其发展为MODS的过程。张晓璇等运用吴茱萸、丁香粉酒调后敷于脓毒症患者神阙穴，能增加患者肠鸣音，改善胃肠功能障碍，促进患者胃肠功能恢复。
4.3灌肠疗法
早在史籍中就有中药灌肠疗法的记载，灌肠中药可通过直肠黏膜吸收入血，减少了首过效应，且操作简便，吸收迅速，对于脓毒症胃肠功能障碍口服给药困难且不能吸收的患者，是一种有效的给药途径。李兰等予严重脓毒症/MODS患者直肠缓慢滴入通腑理肺汤联合常规治疗，结果提示通腑理肺汤直肠滴入可能通过降低C-反应蛋白水平及腹内压、减轻全身炎症反应，起到改善患者胃肠功能，提高治疗有效率的作用。
4.4热熨疗法
中药热奄包可以经皮给药作用于腧穴，进入循环起效，肝肾负担小，对胃肠功能障碍患者尤为适用。而吴茱萸可温中止呕、疏肝下气，是常用的热奄包药物，可以促进脓毒症患者的肠道功能恢复。陈凯达运用吴茱萸于神阙穴热敷联合西医常规疗法治疗脓毒症患者，与对照组相比，能有效的改善患者整体状况及胃肠功能的症状，促进肠鸣音的恢复，降低腹腔压力。
5结语
脓毒症胃肠功能障碍是目前重要的研究课题之一，对患者的预后有着重大的意义。中医整体观念及辨证论治的理念及多靶点、多环节的治疗方法在胃肠疾病中有着独特的优势。笔者通过对现有文献的归纳整理发现，针对脓毒症胃肠功能障碍中医药治疗方面研究颇多，从单味中药、经验方剂的临床应用及动物实验到外治法(包括针灸、灌肠、热熨疗法、穴位贴敷等)，在临床中确有其效，因此更加系统及深层次的研究具有重大价值和意义。, 百拇医药(丁杰)