宫腔镜在宫颈妊娠及子宫瘢痕妊娠中的应用
【摘要】目的：探讨宫腔镜在宫颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值。方法：回顾分析2008年1月至2015年12月在本院应用宫腔镜治疗的宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠患者的病例资料，对其妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间、宫腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间、用药前后血红蛋白水平、药物毒副作用、手术效果进行总结分析。结果：9例宫颈妊娠手术全部成功，有1例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。14例子宫瘢痕妊娠2例因术中出血较多，止血困难，转为开腹行病灶切除术，有2例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。两组患者比较术前妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间，无显著统计学意义，宫腔镜电切后血HOG降至100mIU/mL的时间两组患者无显著统计学意义；两组患者治疗前及治疗后血红蛋白水平分别比较，差异无统计学意义。结论：掌握适应证，术前进行杀胚预处理，宫腔镜在宫颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠治疗中安全、有效。
【关键词】宫颈妊娠；剖宫产瘢痕妊娠；宫腔镜；甲氨蝶呤
宮颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠均可导致子宫破裂以及大出血，甚至切除子宫，其是临床上少见、凶险的异位妊娠，严重危及女性身体健康。药物、手术治疗、介入治疗是目前临床上常用的治疗方法。随着近几年官腔镜广泛应用于妇科临床，其在宫颈妊娠及子宫瘢痕妊娠中的优势逐渐显现。为此，本研究总结分析了本院2008年1月至2015年12月应用官腔镜治疗的宫颈妊娠子宫瘢痕妊娠病例，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月至2015年12月在本院应用官腔镜治疗的子宫瘢痕妊娠患者14例，发现子宫瘢痕妊娠距末次剖宫产时间间隔8个月～6年，皆为自然受孕，年龄25～42岁，平均(31.5±4.21)岁，妊娠次数2～6次，生产次数2～4次，停经天数40～70天，平均54天。应用官腔镜治疗宫颈妊娠9例，年龄26～39岁，平均(34.2±5.34)岁，妊娠次数3～6次，生产次数1～3次，停经天数42～68天，平均55天，4例既往剖宫产手术史者。
1.2宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠的诊断
宫颈妊娠的超声表现：宫颈内口下方可见胚胎或者孕囊组织回声，官腔内空虚，宫颈管扩张明显呈桶状。如胚胎停育则呈现实性为主的混合性回声包块，结构紊乱。
子宫瘢痕妊娠超声表现主要有3种类型。1)瘢痕处肌层内孕囊型，妊囊生长在子宫峡部前壁，颈管和官腔内均无妊娠囊；膀胱和妊囊之间肌壁薄弱或缺失。2)瘢痕处及宫腔内孕囊型：瘢痕处肌层变薄，孕囊部分伸入或附着于瘢痕处。3)包块型：子宫前壁下段囊实性混合回声包块，一般伴有阴道流血。此两种妊娠诊断不明确时，均可以官腔镜检查明确诊断，宫腔镜可以直视孕囊的准确位置。
1.3方法
预处理：经腹部超声引导下经阴道妊囊内注入甲氨蝶呤50mg，术后5～10天复查血HCG及彩超，血HCG降至3000mIU/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号后官腔镜电切术。若血HCG小于3000mIU/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号，则无需进行预处理。
手术方法：硬膜外麻醉或静脉麻醉，宫颈扩张器扩张宫颈至10.5号，膨宫介质使用5%甘露醇，设定流量400mL/min，压力100mmHg，置入官腔镜观察妊娠囊病灶部位大小及官腔形态，以环形电极轻柔剥离并切除病灶，出血创面滚球电极电凝，宫颈注射缩宫素20单位。必要时Foley尿管球囊压迫止血。
1.4观察指标
妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间；官腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间；用药前后血红蛋白水平；药物毒副作用。
1.5统计学方法
采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，以P<0.05表示为差异有统计学意义。
2结果
9例宫颈妊娠：妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间4～14天，平均6.2天；官腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间6～14天，平均8.8天；官腔镜手术过程中出血量为10～80mL，平均(42.0±4.5)mL；治疗前血红蛋白水平(95.0±5.8)g/L，治疗后血红蛋白水平(85.0±5.9)g/L；有1例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。14例子宫瘢痕妊娠：妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间6～17天，平均7.8天；官腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间7～14天，平均7.9天；官腔镜手术过程中出血量为15～80mL，平均(39.0±6.5)mL，2例因术中出血大于100mL，术中止血困难，转为开腹行病灶切除术；治疗前血红蛋白水平(94.0±7.1)g/L，治疗后血红蛋白水平(86.0±6.2)g/L；有2例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。两组患者比较术前妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间，无显著统计学意义，宫腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间两组患者无显著统计学意义；两组患者治疗前及治疗后血红蛋白水平分别比较，差异无统计学意义。
3讨论
剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠的病因尚不完全明确，子宫切口缺损学说目前是剖宫产瘢痕妊娠发生的机制之一，剖宫产术后，子宫切口部位存在缺损，没有完全愈合，受精卵着床于子宫切口瘢痕处，发生蜕膜化不良或者底蜕膜缺失，导致滋养层细胞直接侵入肌层，甚至穿透子宫壁。宫颈妊娠可能与以下因素有关：子宫畸形、发育不良、内分泌失调造成子宫变形；孕卵与子宫内膜发育不同步或受精卵运行过快影响着床；多次剖宫产、刮宫导致官腔内子宫内膜受损，孕卵运行延缓而致宫颈着床。随着妊娠继续，子宫血管受胚胎组织侵袭，导致血管破裂出血，而宫颈组织及子宫下段较薄，不能有效压迫收缩止血，从而可能引发产科大出血，严重者甚至需要切除子宫止血。因此，选择合适的终止妊娠方式，早期发现、早期治疗非常必要。目前，子宫瘢痕妊娠及宫颈妊娠治疗方案基本一致，其中刮宫术、MTX保守治疗、官腔镜手术、子宫动脉栓塞术、腹腔镜下病灶切除术及子宫切除术等是临床上常用的治疗方法。
近几年来，官腔镜技术越来越多的应用于妇科领域，官腔镜在瘢痕妊娠及宫颈妊娠治疗中逐渐得到重视。官腔镜可以直视胚胎组织以及其种植部位的血管分布，可以准确的分离并切除胚胎组织而不伤及正常官腔内膜，同时术中可以快速电凝止血，较其他手术方式有出血少、恢复快的优点。特别是针对子宫瘢痕内的妊娠组织，普通清官术难以清除干净，较易发生术中宫缩不良大出血，官腔镜则可以直视下定于搔刮组织。但使用官腔镜时应该注意选择恰当病例，如B超下瘢痕妊娠病灶妊囊较大，凸向浆膜层，妊囊附着处肌层薄弱，血流丰富，术中有止血困难、子宫穿孔风险。官腔镜下仅电凝止血无法缝合止血，是不足之处。因此，选择官腔镜电切时，一定要选择经甲氨蝶呤预处理血HCG降至5000mIU/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号后方可进行，若一次甲氨蝶呤预处理血HCG下降不理想则进行第二次预处理或者加用米非司酮口服。本研究中9例宫颈妊娠手术全部成功，14例子宫瘢痕妊娠2例因术中出血较多，止血困难，转为开腹行病灶切除术，考虑这两例患者胚胎植入瘢痕组织过深可能。术前杀胚预处理非常重要，若术前血HCG已经较低考虑胚胎已经死亡，可以直接行官腔镜手术，术中出血不多，手术效果良好。本研究还表明术前血HCG数值越低，官腔镜术中出血越少。, 百拇医药(韩春英 张玮玮 郭维秀)
【关键词】宫颈妊娠；剖宫产瘢痕妊娠；宫腔镜；甲氨蝶呤
宮颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠均可导致子宫破裂以及大出血，甚至切除子宫，其是临床上少见、凶险的异位妊娠，严重危及女性身体健康。药物、手术治疗、介入治疗是目前临床上常用的治疗方法。随着近几年官腔镜广泛应用于妇科临床，其在宫颈妊娠及子宫瘢痕妊娠中的优势逐渐显现。为此，本研究总结分析了本院2008年1月至2015年12月应用官腔镜治疗的宫颈妊娠子宫瘢痕妊娠病例，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月至2015年12月在本院应用官腔镜治疗的子宫瘢痕妊娠患者14例，发现子宫瘢痕妊娠距末次剖宫产时间间隔8个月～6年，皆为自然受孕，年龄25～42岁，平均(31.5±4.21)岁，妊娠次数2～6次，生产次数2～4次，停经天数40～70天，平均54天。应用官腔镜治疗宫颈妊娠9例，年龄26～39岁，平均(34.2±5.34)岁，妊娠次数3～6次，生产次数1～3次，停经天数42～68天，平均55天，4例既往剖宫产手术史者。
1.2宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠的诊断
宫颈妊娠的超声表现：宫颈内口下方可见胚胎或者孕囊组织回声，官腔内空虚，宫颈管扩张明显呈桶状。如胚胎停育则呈现实性为主的混合性回声包块，结构紊乱。
子宫瘢痕妊娠超声表现主要有3种类型。1)瘢痕处肌层内孕囊型，妊囊生长在子宫峡部前壁，颈管和官腔内均无妊娠囊；膀胱和妊囊之间肌壁薄弱或缺失。2)瘢痕处及宫腔内孕囊型：瘢痕处肌层变薄，孕囊部分伸入或附着于瘢痕处。3)包块型：子宫前壁下段囊实性混合回声包块，一般伴有阴道流血。此两种妊娠诊断不明确时，均可以官腔镜检查明确诊断，宫腔镜可以直视孕囊的准确位置。
1.3方法
预处理：经腹部超声引导下经阴道妊囊内注入甲氨蝶呤50mg，术后5～10天复查血HCG及彩超，血HCG降至3000mIU/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号后官腔镜电切术。若血HCG小于3000mIU/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号，则无需进行预处理。
手术方法：硬膜外麻醉或静脉麻醉，宫颈扩张器扩张宫颈至10.5号，膨宫介质使用5%甘露醇，设定流量400mL/min，压力100mmHg，置入官腔镜观察妊娠囊病灶部位大小及官腔形态，以环形电极轻柔剥离并切除病灶，出血创面滚球电极电凝，宫颈注射缩宫素20单位。必要时Foley尿管球囊压迫止血。
1.4观察指标
妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间；官腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间；用药前后血红蛋白水平；药物毒副作用。
1.5统计学方法
采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，以P<0.05表示为差异有统计学意义。
2结果
9例宫颈妊娠：妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间4～14天，平均6.2天；官腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间6～14天，平均8.8天；官腔镜手术过程中出血量为10～80mL，平均(42.0±4.5)mL；治疗前血红蛋白水平(95.0±5.8)g/L，治疗后血红蛋白水平(85.0±5.9)g/L；有1例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。14例子宫瘢痕妊娠：妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间6～17天，平均7.8天；官腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间7～14天，平均7.9天；官腔镜手术过程中出血量为15～80mL，平均(39.0±6.5)mL，2例因术中出血大于100mL，术中止血困难，转为开腹行病灶切除术；治疗前血红蛋白水平(94.0±7.1)g/L，治疗后血红蛋白水平(86.0±6.2)g/L；有2例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。两组患者比较术前妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间，无显著统计学意义，宫腔镜电切后血HCG降至100mIU/mL的时间两组患者无显著统计学意义；两组患者治疗前及治疗后血红蛋白水平分别比较，差异无统计学意义。
3讨论
剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠的病因尚不完全明确，子宫切口缺损学说目前是剖宫产瘢痕妊娠发生的机制之一，剖宫产术后，子宫切口部位存在缺损，没有完全愈合，受精卵着床于子宫切口瘢痕处，发生蜕膜化不良或者底蜕膜缺失，导致滋养层细胞直接侵入肌层，甚至穿透子宫壁。宫颈妊娠可能与以下因素有关：子宫畸形、发育不良、内分泌失调造成子宫变形；孕卵与子宫内膜发育不同步或受精卵运行过快影响着床；多次剖宫产、刮宫导致官腔内子宫内膜受损，孕卵运行延缓而致宫颈着床。随着妊娠继续，子宫血管受胚胎组织侵袭，导致血管破裂出血，而宫颈组织及子宫下段较薄，不能有效压迫收缩止血，从而可能引发产科大出血，严重者甚至需要切除子宫止血。因此，选择合适的终止妊娠方式，早期发现、早期治疗非常必要。目前，子宫瘢痕妊娠及宫颈妊娠治疗方案基本一致，其中刮宫术、MTX保守治疗、官腔镜手术、子宫动脉栓塞术、腹腔镜下病灶切除术及子宫切除术等是临床上常用的治疗方法。
近几年来，官腔镜技术越来越多的应用于妇科领域，官腔镜在瘢痕妊娠及宫颈妊娠治疗中逐渐得到重视。官腔镜可以直视胚胎组织以及其种植部位的血管分布，可以准确的分离并切除胚胎组织而不伤及正常官腔内膜，同时术中可以快速电凝止血，较其他手术方式有出血少、恢复快的优点。特别是针对子宫瘢痕内的妊娠组织，普通清官术难以清除干净，较易发生术中宫缩不良大出血，官腔镜则可以直视下定于搔刮组织。但使用官腔镜时应该注意选择恰当病例，如B超下瘢痕妊娠病灶妊囊较大，凸向浆膜层，妊囊附着处肌层薄弱，血流丰富，术中有止血困难、子宫穿孔风险。官腔镜下仅电凝止血无法缝合止血，是不足之处。因此，选择官腔镜电切时，一定要选择经甲氨蝶呤预处理血HCG降至5000mIU/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号后方可进行，若一次甲氨蝶呤预处理血HCG下降不理想则进行第二次预处理或者加用米非司酮口服。本研究中9例宫颈妊娠手术全部成功，14例子宫瘢痕妊娠2例因术中出血较多，止血困难，转为开腹行病灶切除术，考虑这两例患者胚胎植入瘢痕组织过深可能。术前杀胚预处理非常重要，若术前血HCG已经较低考虑胚胎已经死亡，可以直接行官腔镜手术，术中出血不多，手术效果良好。本研究还表明术前血HCG数值越低，官腔镜术中出血越少。, 百拇医药(韩春英 张玮玮 郭维秀)
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