无胸痛症状的单纯急性右心室梗死误漏诊2例分析(2)
①臨床医生不仅对于自己专业知识熟炼、临床经验丰富，对于跨专业的知识也应该有比较熟炼和较丰富的临床经验，急症科的医生更是如此。之所以出现了漏诊误诊，主要还是临床医生对于医学知识掌握不够全面、不熟炼、思路狭窄，对于ARVI的临床表现、鉴别诊断，特别是不典型的ARVI临床表现缺乏认识和学习;基层医生或年轻医生对心肌梗死早期的多样性表现认识不足，鉴别诊断上也存在片面。
②这2例患者中，1例是72岁的老人，同时患有糖尿病、冠心病、高血压病等多种疾病，病情复杂;老人年事已高，对自己病史表达不清，对自己身体不适反应迟钝、诉说不准确;发病时只有恶心呕吐没有胸痛胸闷等症状;接诊医生问诊不详，体格检查不细致。另1例患者79岁，来医院时患者就已经意识不清，体格检查不全面、不细致，被表象所迷惑，延误了正确的诊断和治疗。
③大多的基层医院，冠状动脉造影的检查还没有广泛应用，甚至不少医院心肌酶学的检查也没有开展，因此，在这些医院心电图的检查，就成为诊断急性心肌梗死最重要的检查方法。经过大量的临床研究证实，真正单纯右心室梗死的患者在心电图上常常缺乏动态性的变化，从而出现假阴性[3]，单纯ARVI在常规12导联心电图上不能呈现心肌梗死的波形，如果过度地依赖心电图，也很容易漏诊。
④单纯ARMI治疗相同于ARMI的治疗，但对于ARVI的治疗不熟悉也会出现错误。ARVI在临床治疗中要避免使用利尿剂、血管扩张剂等药物，快速大量液体输入扩容是抢救ARVI患者成功的关键，快速扩容要早要快要量大，才能保证其正常循环[4]。可根据患者心率、血压、尿量确定补液量，在充分扩容的基础上如果患者的血压仍低，可以联合应用多巴胺等药物。但在扩容增压时应要特别小心，补液过快和补液量过大，超过最大容量负荷时，同样会导致右心室泵血功能的进一步下降;另外，过度增加容量负荷还会通过心室相互作用机制阻碍左室的充分充盈而导致全心衰竭[4]。ARVI多有缓慢性心律失常(窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞)，应尽早地进行临时起搏治疗，如仍不能恢复正常起搏和传导，可考虑植入埋藏式起搏器。对于条件允许并且没有禁忌证的患者，应及时进行溶栓治疗或急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，及时开通闭塞血管，尽快进行血流灌注以保护心肌免受进一步损伤，改善预后[5]。
参考文献
[1] 余双桂，张海莲，刘红琴，等.急性下壁心肌梗死合并右心室、正后壁心肌梗死1例临床观察和护理体会[J].中国社区医师，2012，14(12)：291.
[2] 杨柏松，陈用贵，贾丹，等.单纯急性下壁心肌梗死和急性下壁合并右室梗死的临床对比分析[J].临床军医杂志，2014，42(04)：373-375.
[3] 张超，罗梅，王志峰，等.头胸导联心电图在右室心肌梗死中的临床应用[J].吉林医学，2012，33(11)：2267-2268.
[4] 张艳菡.急性右心室心肌梗死40例诊治体会[J].医学信息，2013，26(03)：575.
[5] 严鹏飞，刘增华，李金明，等.老年急性右心室心肌梗死误漏诊18例临床分析[J].中国循证心血管医学杂志，2014，06(05)：597-598，602., http://www.100md.com(傅朝辉)
②这2例患者中，1例是72岁的老人，同时患有糖尿病、冠心病、高血压病等多种疾病，病情复杂;老人年事已高，对自己病史表达不清，对自己身体不适反应迟钝、诉说不准确;发病时只有恶心呕吐没有胸痛胸闷等症状;接诊医生问诊不详，体格检查不细致。另1例患者79岁，来医院时患者就已经意识不清，体格检查不全面、不细致，被表象所迷惑，延误了正确的诊断和治疗。
③大多的基层医院，冠状动脉造影的检查还没有广泛应用，甚至不少医院心肌酶学的检查也没有开展，因此，在这些医院心电图的检查，就成为诊断急性心肌梗死最重要的检查方法。经过大量的临床研究证实，真正单纯右心室梗死的患者在心电图上常常缺乏动态性的变化，从而出现假阴性[3]，单纯ARVI在常规12导联心电图上不能呈现心肌梗死的波形，如果过度地依赖心电图，也很容易漏诊。
④单纯ARMI治疗相同于ARMI的治疗，但对于ARVI的治疗不熟悉也会出现错误。ARVI在临床治疗中要避免使用利尿剂、血管扩张剂等药物，快速大量液体输入扩容是抢救ARVI患者成功的关键，快速扩容要早要快要量大，才能保证其正常循环[4]。可根据患者心率、血压、尿量确定补液量，在充分扩容的基础上如果患者的血压仍低，可以联合应用多巴胺等药物。但在扩容增压时应要特别小心，补液过快和补液量过大，超过最大容量负荷时，同样会导致右心室泵血功能的进一步下降;另外，过度增加容量负荷还会通过心室相互作用机制阻碍左室的充分充盈而导致全心衰竭[4]。ARVI多有缓慢性心律失常(窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞)，应尽早地进行临时起搏治疗，如仍不能恢复正常起搏和传导，可考虑植入埋藏式起搏器。对于条件允许并且没有禁忌证的患者，应及时进行溶栓治疗或急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，及时开通闭塞血管，尽快进行血流灌注以保护心肌免受进一步损伤，改善预后[5]。
参考文献
[1] 余双桂，张海莲，刘红琴，等.急性下壁心肌梗死合并右心室、正后壁心肌梗死1例临床观察和护理体会[J].中国社区医师，2012，14(12)：291.
[2] 杨柏松，陈用贵，贾丹，等.单纯急性下壁心肌梗死和急性下壁合并右室梗死的临床对比分析[J].临床军医杂志，2014，42(04)：373-375.
[3] 张超，罗梅，王志峰，等.头胸导联心电图在右室心肌梗死中的临床应用[J].吉林医学，2012，33(11)：2267-2268.
[4] 张艳菡.急性右心室心肌梗死40例诊治体会[J].医学信息，2013，26(03)：575.
[5] 严鹏飞，刘增华，李金明，等.老年急性右心室心肌梗死误漏诊18例临床分析[J].中国循证心血管医学杂志，2014，06(05)：597-598，602., http://www.100md.com(傅朝辉)