清胰承气汤联合微创置管引流治疗重症急性胰腺炎14例临床分析
【摘 要】目的：探讨清胰承气汤联合微创置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的临床效果;方法：对本院2016年3月至2018年12月收治的重症急性胰腺炎14例患者采取早期上通下灌清胰承气汤理气通腑，通里攻下，清热解毒并联合微创介入，包括彩超或者CT引导下穿刺后腹膜置管引流或者腹腔镜下后腹膜开窗置管引流等微创介入方式治疗，取得了良好的疗效。结果：14例重症胰腺炎患者，有1例因反复腹腔出血导致多器官衰竭，最终死亡，其余13例患者均治愈，本次研究中，13例患者腹部症状的缓解时间为(5.5±1.4)d，住院时间(62.5±8.4)d，血淀粉酶恢复正常时间(4.2±1.6)d，腹腔冲洗引流管拔除时间(3.2±0.5)周。结论：清胰承气汤联合微创置管引流治疗重症急性胰腺炎效果满意，安全性高，可快速促进患者恢复，减少并发症发生。
【关键词】清胰承气汤;微创置管引流;急性胰腺炎;临床效果
文章编号：WHR2019064008
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见的急危重症之一，具有起病急、发展快、病情重、并发症多、病死率高等特点。根据亚特兰大标准，西方国家的一项流行病学调查显示，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率约为40/10万，近年来，随着外科手术的发展，使重症急性胰腺炎手术逐渐趋于微创化。本院对2016年3月至2018年12月收治的重症急性胰腺炎14例患者采取早期上通下灌清胰承气汤理气通腑，通里攻下，清热解毒并联合微创介入，包括彩超或者CT引导下穿刺后腹膜置管引流，取得了良好的疗效，使该病对开腹手术的需求明显减少，并大大降低了病死率，减轻了重症胰腺炎各类严重并发症，降低二次手术比例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
选取本院2016年3月至2018年12月收治的重症急性胰腺炎患者14例，男性11例，女性3例，年龄27～64岁，平均年龄(46.2±4.2)岁，其中，所有患者均符合急性胰腺炎诊断标准，经影像学检查及实验室检查后确诊，排除重要脏器严重功能障碍患者，凝血功能障碍患者及精神疾病患者。
1.2 方法
1.2.1 常规综合治疗 1)液体复苏，预防水电解质酸碱平衡紊乱;2)抑制胰腺外分泌和抑制胰酶;3)抗感染和控制全身性炎症反应，营养支持及肠道保护。
1.2.2 具体方法 取仰卧位，CT或者彩超定位后依据影像学根据脓肿或者坏死渗出位置为患者选择穿刺点，避开重要脏器，常规消毒后局麻，在引导下用中心静脉穿刺管行腹腔穿刺置管术，选择合适穿刺套针进行穿刺，拔除针芯，抽出积液送检细菌培养，置入导丝，确定位置后退套管，置入导管，再次扫描确定位置后缝合，根据渗出位置可以行多点穿
课题项目：天水市科技支撑计划课题，课题编号：2019-SHFZJK-4690
刺引流。对于合并梗阻性黄疸并发胆管炎患者在穿刺引流的基础上早期行ERCP，同时患者早期使用本科自拟清胰承气汤，组成：大黄30g(后下)、芒硝10g、枳实10g、厚朴10g、柴胡12g、黄芩10g、白芍10g、黄连10g、丹参20g，150mL/次，2次/d，胃管内注入及其保留灌肠共6～7d，同时使用自制热海盐+芒硝封包热敷腹部，每日3次，每次30min。
1.3 观察指标
观察症状改善时间、病情稳定时间、血淀粉酶恢复时间及住院时间等方面的优势。
2 结果
本次研究的14例重症胰腺炎患者，在B超或CT的引导下进行穿刺置管引流(图1为穿刺前，图2为穿刺后)，1例患者在不同部位进行3次的穿刺置管。所有穿刺置管过程顺利，无患者出现穿刺感染出血、血气胸等并发症。在胃肠减压、抑制胰酶分泌、维持水电解质酸碱平衡、控制感染等基礎治疗下，配合清胰承气汤联合微创置管引流积极治疗，有1例因反复腹腔出血导致多器官衰竭，最终死亡，其余13例患者均治愈，本次研究中，13例患者腹部症状的缓解时间为(5.5±1.4)d，住院时间(62.5±8.4)d，血淀粉酶恢复正常时间(4.2±1.6)d，腹腔冲洗引流管拔除时间(3.2±0.5)周。其中胆源性胰腺炎中单纯胆囊结石6例患者在2～3个月内进行腹腔镜胆囊切除术，3例合并梗阻性黄疸并发胆管炎患者在穿刺引流的基础上早期行ERCP。
3 讨论
在重症急性胰腺炎早期，胰周积液主要为胰腺与组织破坏形成，主要由炎性渗出形成。当这些液体进入腹腔后，出现全身炎症反应综合征(SIRS)，所以必须尽快将腹腔中炎性介质与积液清除，这是重症急性胰腺炎治疗中延缓病情发展，改善预后的主要措施，同时，中医药的应用通过抑制炎症因子和炎症反应，减少胰酶释放，改善胃肠功能和胰腺微循环等多靶点全方位发挥作用治疗，进而改善临床症状，降低病死率，对改进预后具有显著效果。本科14例患者中有1例因反复腹腔出血导致多器官衰竭，最终死亡，其余13例患者均治愈，死亡率为7.14%。
重症急性胰腺炎早期的胰腺坏死组织与健康组织间无明显界限，胰周积液极易在小网膜囊内及腹膜中扩散[1]。据统计，临床中有约1/3的SAP患者需要早期介入干预，早期手术因创伤大、并发症多，目前已较少选用。但是近年来随着创伤小、疗效确切的微创技术的快速发展和临床大量应用，已在SAP的综合治疗中取得了良好的疗效，使该病对开腹手术的需求减少，并降低了病死率。同时我们根据中医辨证，探索具有拮抗内毒素作用的中医药方自拟清胰承气汤加减及自制中药封包：理气通腑，通里攻下，清热解毒，达到了治疗重症胰腺炎良好的效果。
笔者总结对于重症胰腺炎进行清胰承气汤配合早期进行超声或者CT引导下介入性的穿刺置管引流，可以达到如下治疗目标：1)冲洗引流作用，降低腹腔感染及其腹腔脓肿的发生率;2)降低腹内压，避免ACS发生;3)避免出血、穿孔等严重并发症，保护脏器功能;4)通过中药的通里攻下，清热解毒促进肠道功能早期恢复，减轻炎性介质及其内毒素的吸收;5)清胰承气汤能协同减少胰酶分泌，减轻腹腔感染[2]。
介入性的穿刺置管引流操作简单方便，能作用于多部位，可重复治疗，具有其独特优势，同时在临床操作中，需要注意相关事项：超声技术具有局限性，另外穿刺前需检查肝、肾功能及其凝血功能等，一旦有明显出血倾向者不宜进行穿刺治疗;穿刺时可在床旁进行，但是必须严格遵循无菌操作，避免腹腔继发感染;重症急性胰腺炎患者液体聚积有时存在分隔，同时存在坏死组织，极易引发引流不彻底或者引流管阻塞[3]。在放置引流管后，密切关注引流量及颜色，定期复查彩超或者CT，明确腹腔及胰周情况，可定期加压冲洗治疗，如引流不畅加压冲洗无效时可作重新置管，确保引流效果;如腹腔严重患者或者ACS明显，需要把握手术指征，一旦有手术时机，需要立刻行手术治疗[4]。
综合上述，清胰承气汤联合微创置管引流治疗重症急性胰腺炎效果满意，安全性高，可快速促进患者恢复，减少并发症发生，为重症急性胰腺炎的早期介入性治疗探索出了新途径，具有较大的发展空间和应用前景。
参考文献
[1] 郭佐铭，孙备，白雪巍，等.经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎继发腹腔感染中的应用[J].腹部外科，2013，26(03)：158-160.
[2] 张小明，马平安，孙建伟，等.清胰承气汤治疗重症胰腺腺炎患者的临床研究[J].中国中西医结合杂志，2014，34(01)：31-33.
[3] 蔡雪华，张梅莲，刘捷，等.PCD引流管在重症胰腺炎并胰周积液治疗中的应用和护理[J].国际护理学杂志，2014，33(02)：460-461.
[4] 罗孝波，钟强.重症急性胰腺炎临床诊治体会[J].医学信息，2013，24(25)：618-618., http://www.100md.com(王岩 王爱平 陈祥珍 崇复生)
【关键词】清胰承气汤;微创置管引流;急性胰腺炎;临床效果
文章编号：WHR2019064008
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见的急危重症之一，具有起病急、发展快、病情重、并发症多、病死率高等特点。根据亚特兰大标准，西方国家的一项流行病学调查显示，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率约为40/10万，近年来，随着外科手术的发展，使重症急性胰腺炎手术逐渐趋于微创化。本院对2016年3月至2018年12月收治的重症急性胰腺炎14例患者采取早期上通下灌清胰承气汤理气通腑，通里攻下，清热解毒并联合微创介入，包括彩超或者CT引导下穿刺后腹膜置管引流，取得了良好的疗效，使该病对开腹手术的需求明显减少，并大大降低了病死率，减轻了重症胰腺炎各类严重并发症，降低二次手术比例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
选取本院2016年3月至2018年12月收治的重症急性胰腺炎患者14例，男性11例，女性3例，年龄27～64岁，平均年龄(46.2±4.2)岁，其中，所有患者均符合急性胰腺炎诊断标准，经影像学检查及实验室检查后确诊，排除重要脏器严重功能障碍患者，凝血功能障碍患者及精神疾病患者。
1.2 方法
1.2.1 常规综合治疗 1)液体复苏，预防水电解质酸碱平衡紊乱;2)抑制胰腺外分泌和抑制胰酶;3)抗感染和控制全身性炎症反应，营养支持及肠道保护。
1.2.2 具体方法 取仰卧位，CT或者彩超定位后依据影像学根据脓肿或者坏死渗出位置为患者选择穿刺点，避开重要脏器，常规消毒后局麻，在引导下用中心静脉穿刺管行腹腔穿刺置管术，选择合适穿刺套针进行穿刺，拔除针芯，抽出积液送检细菌培养，置入导丝，确定位置后退套管，置入导管，再次扫描确定位置后缝合，根据渗出位置可以行多点穿
课题项目：天水市科技支撑计划课题，课题编号：2019-SHFZJK-4690
刺引流。对于合并梗阻性黄疸并发胆管炎患者在穿刺引流的基础上早期行ERCP，同时患者早期使用本科自拟清胰承气汤，组成：大黄30g(后下)、芒硝10g、枳实10g、厚朴10g、柴胡12g、黄芩10g、白芍10g、黄连10g、丹参20g，150mL/次，2次/d，胃管内注入及其保留灌肠共6～7d，同时使用自制热海盐+芒硝封包热敷腹部，每日3次，每次30min。
1.3 观察指标
观察症状改善时间、病情稳定时间、血淀粉酶恢复时间及住院时间等方面的优势。
2 结果
本次研究的14例重症胰腺炎患者，在B超或CT的引导下进行穿刺置管引流(图1为穿刺前，图2为穿刺后)，1例患者在不同部位进行3次的穿刺置管。所有穿刺置管过程顺利，无患者出现穿刺感染出血、血气胸等并发症。在胃肠减压、抑制胰酶分泌、维持水电解质酸碱平衡、控制感染等基礎治疗下，配合清胰承气汤联合微创置管引流积极治疗，有1例因反复腹腔出血导致多器官衰竭，最终死亡，其余13例患者均治愈，本次研究中，13例患者腹部症状的缓解时间为(5.5±1.4)d，住院时间(62.5±8.4)d，血淀粉酶恢复正常时间(4.2±1.6)d，腹腔冲洗引流管拔除时间(3.2±0.5)周。其中胆源性胰腺炎中单纯胆囊结石6例患者在2～3个月内进行腹腔镜胆囊切除术，3例合并梗阻性黄疸并发胆管炎患者在穿刺引流的基础上早期行ERCP。
3 讨论
在重症急性胰腺炎早期，胰周积液主要为胰腺与组织破坏形成，主要由炎性渗出形成。当这些液体进入腹腔后，出现全身炎症反应综合征(SIRS)，所以必须尽快将腹腔中炎性介质与积液清除，这是重症急性胰腺炎治疗中延缓病情发展，改善预后的主要措施，同时，中医药的应用通过抑制炎症因子和炎症反应，减少胰酶释放，改善胃肠功能和胰腺微循环等多靶点全方位发挥作用治疗，进而改善临床症状，降低病死率，对改进预后具有显著效果。本科14例患者中有1例因反复腹腔出血导致多器官衰竭，最终死亡，其余13例患者均治愈，死亡率为7.14%。
重症急性胰腺炎早期的胰腺坏死组织与健康组织间无明显界限，胰周积液极易在小网膜囊内及腹膜中扩散[1]。据统计，临床中有约1/3的SAP患者需要早期介入干预，早期手术因创伤大、并发症多，目前已较少选用。但是近年来随着创伤小、疗效确切的微创技术的快速发展和临床大量应用，已在SAP的综合治疗中取得了良好的疗效，使该病对开腹手术的需求减少，并降低了病死率。同时我们根据中医辨证，探索具有拮抗内毒素作用的中医药方自拟清胰承气汤加减及自制中药封包：理气通腑，通里攻下，清热解毒，达到了治疗重症胰腺炎良好的效果。
笔者总结对于重症胰腺炎进行清胰承气汤配合早期进行超声或者CT引导下介入性的穿刺置管引流，可以达到如下治疗目标：1)冲洗引流作用，降低腹腔感染及其腹腔脓肿的发生率;2)降低腹内压，避免ACS发生;3)避免出血、穿孔等严重并发症，保护脏器功能;4)通过中药的通里攻下，清热解毒促进肠道功能早期恢复，减轻炎性介质及其内毒素的吸收;5)清胰承气汤能协同减少胰酶分泌，减轻腹腔感染[2]。
介入性的穿刺置管引流操作简单方便，能作用于多部位，可重复治疗，具有其独特优势，同时在临床操作中，需要注意相关事项：超声技术具有局限性，另外穿刺前需检查肝、肾功能及其凝血功能等，一旦有明显出血倾向者不宜进行穿刺治疗;穿刺时可在床旁进行，但是必须严格遵循无菌操作，避免腹腔继发感染;重症急性胰腺炎患者液体聚积有时存在分隔，同时存在坏死组织，极易引发引流不彻底或者引流管阻塞[3]。在放置引流管后，密切关注引流量及颜色，定期复查彩超或者CT，明确腹腔及胰周情况，可定期加压冲洗治疗，如引流不畅加压冲洗无效时可作重新置管，确保引流效果;如腹腔严重患者或者ACS明显，需要把握手术指征，一旦有手术时机，需要立刻行手术治疗[4]。
综合上述，清胰承气汤联合微创置管引流治疗重症急性胰腺炎效果满意，安全性高，可快速促进患者恢复，减少并发症发生，为重症急性胰腺炎的早期介入性治疗探索出了新途径，具有较大的发展空间和应用前景。
参考文献
[1] 郭佐铭，孙备，白雪巍，等.经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎继发腹腔感染中的应用[J].腹部外科，2013，26(03)：158-160.
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[4] 罗孝波，钟强.重症急性胰腺炎临床诊治体会[J].医学信息，2013，24(25)：618-618., http://www.100md.com(王岩 王爱平 陈祥珍 崇复生)
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