椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴试产中的应用进展(1)
【摘 要】 剖宫产为临床分娩的主流方式，术后可引发多种合并症，其中瘢痕子宫再次妊娠的问题不可回避，而关于此类妊娠的分娩方式始终是临床处理相对棘手的难题，近年来关于剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC)的概念引起人们重视，并在2010年的研讨会上达成共识和认可。本研究旨在探讨椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴试产中的应用进展，为产科、麻醉科同仁提供科学依据。
【关键词】 椎管内阻滞分娩;气囊仿生技术;瘢痕子宫妊娠;阴道试产
文章编号：WHR201910253
[Abstract] Cesarean delivery might cause multiple complications. Consequently， the selection of proper delivery modes is quite difficult. In 2010， the concept of TOLAC (trial of labor after previous cesarean delivery) was focused in the seminar. Therefore， the application of spinal and epidural blocking labor analgesia and balloon bionic midwifery is expounded， providing scientific basis on the researches of obstetrics and anesthesiology.
, http://www.100md.com
[Key words]Spinal and epidural blocking labor analgesia; Balloon bionic midwifery; Cesarean scar pregnancy; Trial of labor
產科剖宫产率的控制一直是医学领域探讨的热门话题，自20世纪90年代剖宫产指征逐渐放开，越来越多的女性受多种因素影响被迫选择或强烈要求剖宫产分娩，但随之而来的不仅是母婴并发症增多，同时产妇出现疤痕子宫二次妊娠的几率也不断增加[1]。瘢痕子宫妊娠是产科比较常见且棘手的问题，当胎儿随着时间发育，出现巨大儿、双胎妊娠的现象时，疤痕子宫无法提供足够的生长空间，肌层变薄进展至浆膜层，将对母儿预后造成十分危险的后果[2]。为此类孕妇选择合适的麻醉与分娩方式，成为产科临床重点关注的问题。近年来各种新型分娩镇痛和仿生技术在分娩中的应用和普及，对降低我国剖宫产率、促进产妇阴道分娩有着重大的意义[3]。现就椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴道试产中的应用进展进行综述，报道如下。
, 百拇医药
1 相关的几个基本概念
本文主要围绕几点展开论述：1)剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC)：侧重点在阴道试产的整个过程;2)剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)：剖宫产术后再次妊娠，并成功经阴道分娩这个结果;3)椎管内阻滞分娩：重点是消除或缓解分娩时“产痛”的这个过程;4)气囊仿生技术：是安全适宜的助产技术。
2 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的可行性
自2017年美国妇产科医师学会(American Collegeof Obstetriciansand Gynecologists，ACOG)研制的《剖宫产术后阴道分娩的临床实践指南(184号)》中提出，大量研究结果显示[4]，排除高度怀疑古典式剖宫产者，多数曾有1次剖宫产史的孕妇可优先考虑TOLAC。另一项调查显示，产妇TOLAC成功的可能性至少有60%～70%。2015年，RCOG及2017年ACOG发表的指南中阴道试产的禁忌证概括为以下几点：1)有高度子宫破裂风险，如曾在极早产儿时进行剖宫产、古典式切口或T型切口、穿透宫腔者。2)阴道分娩禁忌证，如前置胎盘者。2016年中国的专家共识明确提出：1)产妇及其家属熟知阴道分娩的利弊与风险，有TOLAC的意愿;2)医疗机构满足的产时并发症的应急抢救条件，具备科学的应急预案;3)既往有1次剖宫产史，切口愈合良好，无其他手术瘢痕;4)单胎头位、胎儿体质量正常。符合上述条件者即为TOLAC的适应证。
, 百拇医药
3 椎管内分娩镇痛在癜痕子宫妊娠阴道试产中的应用
女性在分娩时会产生严重的疼痛感，持续分娩疼痛将会使孕妇出现明显的内分泌系统反应，进而增加体内儿茶酚胺的释放，导致子宫胎盘的供血不足、母体内环境紊乱，影响分娩结局，因此，采取有效的镇痛方法，减轻分娩疼痛至关重要。目前药物是主要的镇痛方法，而药物分娩镇痛主要有椎管内组织分娩镇痛和静脉分娩镇痛，椎管内阻滞分娩镇痛经历了一个多世纪的研究，具有安全范围高、对孕妇呼吸无抑制、镇痛效果确切、胎儿死亡率低等优点。麻睿骏、叶秋玉[5]将240例阴道分娩产妇随机分为对照组与实验组，常规分娩与椎管内阻滞镇痛分娩，结果显示：两组产后盆底肌功能均恢复至正常，且相比对照组，实验组产程缩短、会阴疼痛程度减弱、会阴裂伤程度减小，认为椎管内阻滞是一种优质的分娩镇痛麻醉手段，保护了盆底组织结构。对于瘢痕子宫妊娠阴道试产者而言，麻醉镇痛的顾虑较多，导致镇痛使用率较低，有资料显示，瘢痕子宫妊娠阴道试产者可以接受分娩镇痛，适当减轻疼痛有助于鼓励更多的瘢痕子宫孕妇选择阴道试产，而且并没有高质量研究证据表明分娩镇痛是阴道试产不成功的影响因素。张俊、洪啸天[6]在研究中对101例瘢痕子宫再次妊娠同意阴道试产单胎足月头位产妇，采用不同的镇痛方式，结果显示：镇痛组产妇的试产成功率显著高于非镇痛组，且第二产程明显短于非镇痛组(P<0.05)，NRS评分均低于非镇痛组(P<0.05)，两组新生儿Apgar评分情况差异无统计学意义(P>0.05)表明对新生儿无不利影响。陈秀斌[7]等研究也认为对疤痕子宫后再次妊娠孕妇施行椎管内分娩镇痛，可缩短产程，大大提高产妇的阴道试产成功率，降低剖宫产率，且安全可靠。, 百拇医药(黄瑞平)
【关键词】 椎管内阻滞分娩;气囊仿生技术;瘢痕子宫妊娠;阴道试产
文章编号：WHR201910253
[Abstract] Cesarean delivery might cause multiple complications. Consequently， the selection of proper delivery modes is quite difficult. In 2010， the concept of TOLAC (trial of labor after previous cesarean delivery) was focused in the seminar. Therefore， the application of spinal and epidural blocking labor analgesia and balloon bionic midwifery is expounded， providing scientific basis on the researches of obstetrics and anesthesiology.
, http://www.100md.com
[Key words]Spinal and epidural blocking labor analgesia; Balloon bionic midwifery; Cesarean scar pregnancy; Trial of labor
產科剖宫产率的控制一直是医学领域探讨的热门话题，自20世纪90年代剖宫产指征逐渐放开，越来越多的女性受多种因素影响被迫选择或强烈要求剖宫产分娩，但随之而来的不仅是母婴并发症增多，同时产妇出现疤痕子宫二次妊娠的几率也不断增加[1]。瘢痕子宫妊娠是产科比较常见且棘手的问题，当胎儿随着时间发育，出现巨大儿、双胎妊娠的现象时，疤痕子宫无法提供足够的生长空间，肌层变薄进展至浆膜层，将对母儿预后造成十分危险的后果[2]。为此类孕妇选择合适的麻醉与分娩方式，成为产科临床重点关注的问题。近年来各种新型分娩镇痛和仿生技术在分娩中的应用和普及，对降低我国剖宫产率、促进产妇阴道分娩有着重大的意义[3]。现就椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴道试产中的应用进展进行综述，报道如下。
, 百拇医药
1 相关的几个基本概念
本文主要围绕几点展开论述：1)剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC)：侧重点在阴道试产的整个过程;2)剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)：剖宫产术后再次妊娠，并成功经阴道分娩这个结果;3)椎管内阻滞分娩：重点是消除或缓解分娩时“产痛”的这个过程;4)气囊仿生技术：是安全适宜的助产技术。
2 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的可行性
自2017年美国妇产科医师学会(American Collegeof Obstetriciansand Gynecologists，ACOG)研制的《剖宫产术后阴道分娩的临床实践指南(184号)》中提出，大量研究结果显示[4]，排除高度怀疑古典式剖宫产者，多数曾有1次剖宫产史的孕妇可优先考虑TOLAC。另一项调查显示，产妇TOLAC成功的可能性至少有60%～70%。2015年，RCOG及2017年ACOG发表的指南中阴道试产的禁忌证概括为以下几点：1)有高度子宫破裂风险，如曾在极早产儿时进行剖宫产、古典式切口或T型切口、穿透宫腔者。2)阴道分娩禁忌证，如前置胎盘者。2016年中国的专家共识明确提出：1)产妇及其家属熟知阴道分娩的利弊与风险，有TOLAC的意愿;2)医疗机构满足的产时并发症的应急抢救条件，具备科学的应急预案;3)既往有1次剖宫产史，切口愈合良好，无其他手术瘢痕;4)单胎头位、胎儿体质量正常。符合上述条件者即为TOLAC的适应证。
, 百拇医药
3 椎管内分娩镇痛在癜痕子宫妊娠阴道试产中的应用
女性在分娩时会产生严重的疼痛感，持续分娩疼痛将会使孕妇出现明显的内分泌系统反应，进而增加体内儿茶酚胺的释放，导致子宫胎盘的供血不足、母体内环境紊乱，影响分娩结局，因此，采取有效的镇痛方法，减轻分娩疼痛至关重要。目前药物是主要的镇痛方法，而药物分娩镇痛主要有椎管内组织分娩镇痛和静脉分娩镇痛，椎管内阻滞分娩镇痛经历了一个多世纪的研究，具有安全范围高、对孕妇呼吸无抑制、镇痛效果确切、胎儿死亡率低等优点。麻睿骏、叶秋玉[5]将240例阴道分娩产妇随机分为对照组与实验组，常规分娩与椎管内阻滞镇痛分娩，结果显示：两组产后盆底肌功能均恢复至正常，且相比对照组，实验组产程缩短、会阴疼痛程度减弱、会阴裂伤程度减小，认为椎管内阻滞是一种优质的分娩镇痛麻醉手段，保护了盆底组织结构。对于瘢痕子宫妊娠阴道试产者而言，麻醉镇痛的顾虑较多，导致镇痛使用率较低，有资料显示，瘢痕子宫妊娠阴道试产者可以接受分娩镇痛，适当减轻疼痛有助于鼓励更多的瘢痕子宫孕妇选择阴道试产，而且并没有高质量研究证据表明分娩镇痛是阴道试产不成功的影响因素。张俊、洪啸天[6]在研究中对101例瘢痕子宫再次妊娠同意阴道试产单胎足月头位产妇，采用不同的镇痛方式，结果显示：镇痛组产妇的试产成功率显著高于非镇痛组，且第二产程明显短于非镇痛组(P<0.05)，NRS评分均低于非镇痛组(P<0.05)，两组新生儿Apgar评分情况差异无统计学意义(P>0.05)表明对新生儿无不利影响。陈秀斌[7]等研究也认为对疤痕子宫后再次妊娠孕妇施行椎管内分娩镇痛，可缩短产程，大大提高产妇的阴道试产成功率，降低剖宫产率，且安全可靠。, 百拇医药(黄瑞平)