胡凡果 戴向晨

    天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

    随着血管腔内技术的进展及支架材料工艺的发展，主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)已经逐渐替代传统开放手术，成为肾下腹主动脉瘤的首选手术方式。然而，随着EVAR的广泛应用，与其相关的各种并发症也越来越多，如内漏、髂支闭塞等。内漏的相关研究较多[1-3]，而EVAR术后髂支闭塞的相关报道仅见于少量回顾性研究，发生率约2.6%～7.4%[4-6]，并不罕见。髂支闭塞后同侧肢体往往会出现间歇性跛行或急性缺血表现，诊治不及时甚至还会导致肢体缺血坏死、截肢等严重后果[7-8]，患者既承受了病痛又增加了医疗花费。因此，明确EVAR术后髂支闭塞的危险因素并提前加以预防就显得尤为重要。EVAR术后髂支闭塞影响因素的相关报道仅见于一些回顾性研究，本文结合国内外相关文献报道做一综述。

    1 髂支末端位于髂外动脉

    标准的EVAR手术要求髂支末端位于髂总动脉内，但当髂总动脉或髂内动脉呈瘤样扩张时，往往需要将髂支末端延伸到髂外动脉，同时为了预防Ⅱ型内漏需要栓塞同侧髂内动脉。但多个研究均发现髂支末端位于髂外动脉容易引起同侧髂支闭塞。Convey AM等[8]回顾分析了1996～2010年661例接受EVAR手术的肾下腹主动脉瘤患者的病例资料，其中567例患者双侧髂支末端均位于髂总动脉内，94例患者至少有一侧髂支末端位于髂外动脉内(22例是双侧的，共116例髂支位于髂外动脉内)，结果共有31例髂支发生闭塞，均为单侧髂支闭塞。其中髂总动脉组17例(3%)，占该组所有髂支的1%；髂外动脉组14例(15%)，占该组所有髂支的12%，统计分析表明2组比较差异有统计学意义，表明髂支末端位于髂外动脉更容易发生髂支闭塞。Carroccio A等[9]报道了351例腹主动脉瘤患者接受双分支支架治疗的随访结果，702个髂支中26例发生了髂支闭塞(3.7%)，其中末端位于髂外动脉的96个髂支有8个发生闭塞(8.3%)，而末端位于髂总动脉的606个髂支有18个发生了闭塞(3.0%)，两者有显著性差异。此外，Daoudal A[10]以及Oshin OA等[11]的研究同样提示髂支末端位于髂外动脉是EVAR术后髂支闭塞的危险因素，使髂支闭塞率由1%～3%增加到7%～8%。髂支位于髂外动脉之所以容易引起髂支闭塞可能在于髂内动脉被封闭，流出道减少，髂支内血流阻力增大，再加上髂外动脉内径较髂总动脉小 ......