乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经临床价值分析
[摘要]目的：探讨乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经临床价值分析。为临床合理治疗提供参考。方法：回顾性分析2016年1月-2019年3月我院乳腺甲状腺肿瘤外科收治并行乳腺癌改良根治术240例乳腺癌患者的病历资料。结果：术后对240例中保留ICBN202例，保留成功率84.17%。乳腺癌患者进行3-24个月随访。术后患侧上臂内侧、腋部皮肤感觉良好186例(92.08%)，感觉异常者均在2个月内恢复正常。而切除ICBN8例中有38例(15.83%)感觉异常，主要表现为麻木、蚁行、疼痛及腋窝失汗症等，经过对症处理较前改善。结论;在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经能够保留患者患侧上臂内侧与腋窝皮肤的常规功能、缓解术后患侧腋窝、上臂内侧感觉异常及疼痛症状，继而改善生活质量。且不增加手术时间及增加复发率。
[关键词]乳腺癌：改良根治术;肋间臂神经
[中图分类号]R737.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)06-0003-01
乳腺癌属于妇科常见的恶性肿瘤之一。在我国约占全身各类恶性肿瘤的8%，并呈逐年上升趋势，故己成为当前社会的重大公共卫生问题。目前I、II期患者实施改良根治术是临床常用的治疗方案。但在术中淋巴结清扫时切除(切断)肋间臂神经(inter cosbmchial nCne，ICBN)，术后有些患者会出现患侧上臂内侧、腋后侧皮肤疼痛、感觉异常等症状，导致术后的生活与工作受到一定程度的影响。保留肋间臂神经，会保存患侧上臂内侧、腋窝皮肤的感觉功能，能显著改善病人术后的生活质量。
1资料与方法
1.1一般资料：
选取2016年1月-2019年3月我院乳腺甲状腺肿瘤外科收治并行乳腺癌改良根治术240例乳腺癌患者作为研究对象，所有患者全部为女性并均行Auchinc10ss改良根治术，年龄35-79岁，平均年龄均为(48.4±2.1)岁，内侧象限69例，外侧象限171例，均为单侧乳腺癌患者。按照UICC临床分期，I期69例，II期171例。
1.2方法：
术中进行乳腺癌腋窝清扫时，先处理腋静脉林临近区域的淋巴脂肪组织，再顺着胸壁自上而下进行处理，在第2肋间前侧胸壁交汇处有一直径1.5-2mm的神经穿出肋间，此为肋间臂神经，其位置处于胸长神经前方且与其呈垂直状态。顺着此神经进行分离，切断其延展的乳腺分支，在该神经转向外上侧，并在胸背动、静脉的浅侧走行于腋下胸壁脂肪中，在腋后缘、背阔肌前缘多分成2支，部分分成l或3支潜入上臂内后侧或背阔肌外缘处。术者左食指将其轻轻勾起，将该神经从内而外认真解剖，顺此神经从内而外剪开其浅面的软组织，直到上臂处，全程显露此神经且对其进行保护，再根据腋淋巴结清扫顺序完成清扫，存在腋淋巴结肿大或粘连者，应放弃保留此神经。
1.3感觉障碍的判定准则：
询问病人上肢相对健侧上肢的自我感觉，术后上臂内侧存在麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常，则判断为感觉障碍。
1.4保留ICBN成功的标准：
可视的ICBN神經穿出前锯肌主干与分支无切断及严重损伤。可视的ICBN分支无切断或严重损伤，直达入背阔肌及(或)腋窝皮下。
2结果
术后对240例中保留ICBN202例，保留成功率84.17%。乳腺癌患者进行3-24个月随访。术后患侧上臂内侧、腋部皮肤感觉良好186例(92.08%)，感觉异常者均在2个月内恢复正常。而切除ICBN8例中有38例(15.83%)感觉异常，主要表现为麻木、蚁行、疼痛及腋窝失汗症等，经过对症处理较前改善。
3讨论
乳腺癌属于妇科最常见的恶性肿瘤，患病率较高，手术是该病的主要治疗手段。在医疗技术不断发展的进程中，乳腺癌手术治疗有了新进展，临床疗效进一步提升，且在一定程度上改善了患者的生活质量。20世纪60年代，国外有研究学者提出，在乳腺癌根治术中应重视保留ICBN的问题。此后，国内的临床医师也逐渐认识到乳腺癌改良根治术中保留ICBN的重要性。在乳腺癌术后患者，常出现患侧腋区、胸壁、上臂等区域的疼痛、麻木等不良情况，即乳房切除术后疼痛综合征(Post-mastectomy Pain=syndrome，PMPS)，这严重影响了患者术后的生活质量，也加重了患者的心理压力。研究显示，PMPS的发生同ICBN的损伤有直接关系，保留ICBN可大大降低该综合征的出现率。在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后，术侧肩关节及术肢可并发运动障碍，表现为肩关节活动范围变小等。
肋问臂神经发自第2肋间神经，穿出点等同于第2肋间前、侧胸壁交界处，即在胸长神经前2-3cm穿出肋间肌、前锯肌，有时还同发自第3肋问神经的穿出支相汇集，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，在背阔肌前方进入上臂内侧，主要散布于上臂内侧，属感觉神经。肋间臂神经常接受第3肋间神经外侧皮支前支的部分纤维，散布在腋区集臂内侧面的皮肤。肋间臂神经的大小同臂内侧皮神经的大小成反比，若肋间臂神经偏大且有第3肋间神经外侧皮支的纤维加入其中时，肋间臂神经将取代臂内侧皮神经，且接受臂丛中等同于臂内侧皮神经的一束纤维。并不是全部的乳腺癌手术均应保留ICBN。肿瘤转移时会累及其周边神经外膜与神经束间淋巴组织，此情况下如果保留此神经，便可能出现局部癌残留，因此乳腺癌术中保不保留ICBN必须以临床实际情况而定。
临床寻找肋间臂神经的手术方式常见有3种。其一，胸小肌外缘后方途径，易出现于其起始位置，再向远端顺行解剖。其二，腋血管鞘下方途径，顺喙锁筋膜向下解剖出腋血管，顺其向近端能找到此神经的起始位置，而远端可达神经入上臂处。其三，腋窝外侧途径，肋间臂神经远端常于背阔肌上前方越过达上臂内侧，所以顺背阔肌从下至上解剖，便可能找到此神经。术中应注意的要点包括：妥善保护此神经，不可过分牵拉、钳夹，以防出现挫伤;所用的电刀功率不可过大，以防烧伤神经;锐行分离时，不可刻意保留神经，应以血管钳钝性游离腋窝脂肪淋巴组织，以防过度挤压局部组织，造成癌细胞播散;术后以蒸馏水、氟尿嘧啶浸泡创腔约10min，以消灭脱落的癌细胞;如果术中腋窝多发淋巴结肿大或同ICBN粘连、固定，就应放弃保留，以防治疗效果下降。
综上所述，在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经能够保留患者患侧上臂内侧与腋窝皮肤的常规功能、缓解术后患侧腋窝、上臂内侧感觉异常及疼痛症状，继而改善生活质量，且不增加手术时间及增加复发率。, http://www.100md.com(阿不都艾尼·图尔逊 阿布都乃比·托合提)
[关键词]乳腺癌：改良根治术;肋间臂神经
[中图分类号]R737.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)06-0003-01
乳腺癌属于妇科常见的恶性肿瘤之一。在我国约占全身各类恶性肿瘤的8%，并呈逐年上升趋势，故己成为当前社会的重大公共卫生问题。目前I、II期患者实施改良根治术是临床常用的治疗方案。但在术中淋巴结清扫时切除(切断)肋间臂神经(inter cosbmchial nCne，ICBN)，术后有些患者会出现患侧上臂内侧、腋后侧皮肤疼痛、感觉异常等症状，导致术后的生活与工作受到一定程度的影响。保留肋间臂神经，会保存患侧上臂内侧、腋窝皮肤的感觉功能，能显著改善病人术后的生活质量。
1资料与方法
1.1一般资料：
选取2016年1月-2019年3月我院乳腺甲状腺肿瘤外科收治并行乳腺癌改良根治术240例乳腺癌患者作为研究对象，所有患者全部为女性并均行Auchinc10ss改良根治术，年龄35-79岁，平均年龄均为(48.4±2.1)岁，内侧象限69例，外侧象限171例，均为单侧乳腺癌患者。按照UICC临床分期，I期69例，II期171例。
1.2方法：
术中进行乳腺癌腋窝清扫时，先处理腋静脉林临近区域的淋巴脂肪组织，再顺着胸壁自上而下进行处理，在第2肋间前侧胸壁交汇处有一直径1.5-2mm的神经穿出肋间，此为肋间臂神经，其位置处于胸长神经前方且与其呈垂直状态。顺着此神经进行分离，切断其延展的乳腺分支，在该神经转向外上侧，并在胸背动、静脉的浅侧走行于腋下胸壁脂肪中，在腋后缘、背阔肌前缘多分成2支，部分分成l或3支潜入上臂内后侧或背阔肌外缘处。术者左食指将其轻轻勾起，将该神经从内而外认真解剖，顺此神经从内而外剪开其浅面的软组织，直到上臂处，全程显露此神经且对其进行保护，再根据腋淋巴结清扫顺序完成清扫，存在腋淋巴结肿大或粘连者，应放弃保留此神经。
1.3感觉障碍的判定准则：
询问病人上肢相对健侧上肢的自我感觉，术后上臂内侧存在麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常，则判断为感觉障碍。
1.4保留ICBN成功的标准：
可视的ICBN神經穿出前锯肌主干与分支无切断及严重损伤。可视的ICBN分支无切断或严重损伤，直达入背阔肌及(或)腋窝皮下。
2结果
术后对240例中保留ICBN202例，保留成功率84.17%。乳腺癌患者进行3-24个月随访。术后患侧上臂内侧、腋部皮肤感觉良好186例(92.08%)，感觉异常者均在2个月内恢复正常。而切除ICBN8例中有38例(15.83%)感觉异常，主要表现为麻木、蚁行、疼痛及腋窝失汗症等，经过对症处理较前改善。
3讨论
乳腺癌属于妇科最常见的恶性肿瘤，患病率较高，手术是该病的主要治疗手段。在医疗技术不断发展的进程中，乳腺癌手术治疗有了新进展，临床疗效进一步提升，且在一定程度上改善了患者的生活质量。20世纪60年代，国外有研究学者提出，在乳腺癌根治术中应重视保留ICBN的问题。此后，国内的临床医师也逐渐认识到乳腺癌改良根治术中保留ICBN的重要性。在乳腺癌术后患者，常出现患侧腋区、胸壁、上臂等区域的疼痛、麻木等不良情况，即乳房切除术后疼痛综合征(Post-mastectomy Pain=syndrome，PMPS)，这严重影响了患者术后的生活质量，也加重了患者的心理压力。研究显示，PMPS的发生同ICBN的损伤有直接关系，保留ICBN可大大降低该综合征的出现率。在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后，术侧肩关节及术肢可并发运动障碍，表现为肩关节活动范围变小等。
肋问臂神经发自第2肋间神经，穿出点等同于第2肋间前、侧胸壁交界处，即在胸长神经前2-3cm穿出肋间肌、前锯肌，有时还同发自第3肋问神经的穿出支相汇集，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，在背阔肌前方进入上臂内侧，主要散布于上臂内侧，属感觉神经。肋间臂神经常接受第3肋间神经外侧皮支前支的部分纤维，散布在腋区集臂内侧面的皮肤。肋间臂神经的大小同臂内侧皮神经的大小成反比，若肋间臂神经偏大且有第3肋间神经外侧皮支的纤维加入其中时，肋间臂神经将取代臂内侧皮神经，且接受臂丛中等同于臂内侧皮神经的一束纤维。并不是全部的乳腺癌手术均应保留ICBN。肿瘤转移时会累及其周边神经外膜与神经束间淋巴组织，此情况下如果保留此神经，便可能出现局部癌残留，因此乳腺癌术中保不保留ICBN必须以临床实际情况而定。
临床寻找肋间臂神经的手术方式常见有3种。其一，胸小肌外缘后方途径，易出现于其起始位置，再向远端顺行解剖。其二，腋血管鞘下方途径，顺喙锁筋膜向下解剖出腋血管，顺其向近端能找到此神经的起始位置，而远端可达神经入上臂处。其三，腋窝外侧途径，肋间臂神经远端常于背阔肌上前方越过达上臂内侧，所以顺背阔肌从下至上解剖，便可能找到此神经。术中应注意的要点包括：妥善保护此神经，不可过分牵拉、钳夹，以防出现挫伤;所用的电刀功率不可过大，以防烧伤神经;锐行分离时，不可刻意保留神经，应以血管钳钝性游离腋窝脂肪淋巴组织，以防过度挤压局部组织，造成癌细胞播散;术后以蒸馏水、氟尿嘧啶浸泡创腔约10min，以消灭脱落的癌细胞;如果术中腋窝多发淋巴结肿大或同ICBN粘连、固定，就应放弃保留，以防治疗效果下降。
综上所述，在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经能够保留患者患侧上臂内侧与腋窝皮肤的常规功能、缓解术后患侧腋窝、上臂内侧感觉异常及疼痛症状，继而改善生活质量，且不增加手术时间及增加复发率。, http://www.100md.com(阿不都艾尼·图尔逊 阿布都乃比·托合提)
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