胸科手术中双腔支气管导管定位方法的临床体会
[摘要]目的：探讨胸科手术中双腔支气管插管位置定位的方法。方法：选择ASA I-II级需在双腔支气管插管麻醉下拟行胸科择期手术的30例患者。所有患者入室后均开放静脉通道并行心电血压监护。常规全麻诱导后行双腔支气管导管插管。插管成功后，采用传统听诊法结合实际潮气量及气道压力监测的方法定位双腔支气管插管位置。行双、单肺呼吸音听诊且实际潮气量和气道压力均满意后摆侧卧位。侧卧位后再听诊双、单肺呼吸音并观察实际潮气量和气道压力是否满意。同时记录每例患者的预设潮气量、实际潮气量和气道压力的数值。开胸前行单肺通气。开胸后观察患肺塌陷程度、实际潮气量和气道压力、血氧饱和度的变化情况，并记录其数值。若单肺通气无法维持氧合，则迅速改为双肺间断通气。结果：所有患者双肺隔离良好，且实际潮气量和预设潮气量的差值无统计学意义(P>0.05);单肺通气后的气道压力上升均不超过双肺时的50%。所有患者术中患肺塌陷均满意，但仍有1例患者在单肺通气是血氧饱和度低于90%，需间断双肺通气。结论：采用传统听诊法复合气道压力监测法定位双腔支气管导管，能有效隔离两肺，满足胸科手术肺塌陷要求。
[关键词]双腔支气管，定位，麻醉
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)16-0291-02
随着胸科手術的不断发展，对双腔支气管插管麻醉的依赖程度也随之增加。但双腔支气管导管的定位对临床麻醉医师仍然具有一定挑战性，尤其对于麻醉设备匮乏的基层临床麻醉医师，因无法广泛应用被誉为定位金标准的纤维支气管镜对导管位置进行判断。本研究针对基层医院的实际情况，采用传统的听诊法复合气道压力监测的方法，确定导管的位置，并结合术中肺塌陷程度及术中血氧饱和度的变化情况来证实这种定位方法的有效性，现将体会报告如下：
1资料及方法
1.1基线资料选取2018年5月至2019年3月在我院胸心外科需在双腔支气管插管麻醉下接受胸科手术的30例择期手术患者，男18例，女12例，年龄21-72岁，ASA I-Ⅱ级，手术时间3-8h。术前健侧肺功能正常。所有患者均无严重心、脑血管、肝肾疾病。
1.2方法所有患者均告知麻醉风险并签署知情同意书。入室后常规进行NBP、ECG、HR、SpO2等监测。并开通中心静脉及准备常规急救药。同时桡动脉穿刺行有创动脉压监测。根据拟行开胸侧选择左、右支气管导管。根据身高、体重选择导管型号，一般男性患者选择F35-37号，女性F33-35号。麻醉诱导前听诊双肺呼吸音，做血气分析作为基础对照。检查麻醉机，据体重设置呼吸参数：潮气量(VT)8-10ml/kg，呼吸频率(Rf)12bpm，吸呼比(I：E)1：2。检查导管是否漏气，总气管的套囊注气10-15ml，主支气管套囊注气3ml进行检查。双腔支气管导管正确塑形，用利多卡因乳膏润滑导管前端。
所有患者均选择全凭静脉麻醉，麻醉诱导前5分钟给戊乙奎醚0.5-1mg，麻醉诱导：咪达唑仑0.04-0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，芬太尼2-3ugkg，丙泊酚1-1.5mg/kg进行麻醉诱导，充分去氮给氧，达到理想麻醉深度后进行气管插管。
左手置入喉镜充分暴露声门，右手持导管送人声门2-3cm后，由助手拔出管芯，操作者缓慢旋转导管，使导管向目标支气管送入，直至有隆突阻挡感为止。向总气管导管套囊注入气体2-6ml，压力约25emH2O，主支气管套囊注气1-3ml，压力约20emH2O，听诊双肺通气确定双腔支气管导管在肺内，接着分别听诊双肺通气、健侧肺通气、患侧肺通气时双肺呼吸音，行左右、上下对比，适当调整深度，确保双肺通气时双肺呼吸音和术前一致，行主管通气和副管通气时通气侧呼吸音强度一致。如果导管位置不满意时，放出套囊内的气体，缓慢的退出导管(每次约1cm)，再充气套囊并逐次听诊。
确定满意位置后，麻醉机调至机控模式，观察双肺通气时的潮气量及气道压力、健侧肺通气潮气量及气道压力、患侧肺通气潮气量及气道压力，对比三种情况下的潮气量与预设值的相差程度，及三种情况下的气道压力。若气道压高于25cmH2O或潮气量达不到预设值时，适当稍向内送支气管导管，若无改善，在原来的刻度稍向外退支气管导管做调整(每次约0.5cm)，使三种情况下潮气量接近到预设值，气道压力单肺通气时较双肺通气稍高水平。
固定导管，根据手术需要协同胸科医生，手术室护士摆放体位，再对双、单肺听诊，观察潮气量与气道压力。
术中麻醉维持：丙泊酚3-6mg/(kg.h)及瑞芬太尼1.5-2ug/(kg.h)持续泵人，追加苯磺顺阿曲库铵3-5mg/30-45min，追加芬太尼0.05-0.1mg/60-90min。
2结果
在双腔支气管插管麻醉下接受胸科手术的30例择期手术患者中，30例均肺塌陷满意，3例出现血氧饱和度低于90%，2例通过调整参数，吸痰等操作后，氧饱和度维持满意，达98%以上，1例单肺通气难以维持氧饱和度，在单、双肺间断通气后能使氧饱和度维持在90%以上。
3讨论
双腔支气管插管的应用，与我院开胸患者手术的开展密切相关，而导管位置的确定与患者术中的管理及术后的转归有密切的相关性。准确的位置定位，不但可以保证患者的氧供，还可以有效地将两肺分隔，保证健侧肺通气的同时使患侧肺满意的塌陷，为手术操作提供足够空间，减少肺损伤，防止交叉感染及纵膈摆动造成循环干扰。
用单纯的传统听诊法，因为胸壁存在传导，很容易出现误判的情况，面对特别消瘦的患者时传导尤为明显，尤其是操作不熟练的低年资麻醉医生，用传统听诊法对双腔支气管导管的位置准确定位就更加困难。
用传统听诊法复合气道压力监测方法，可以避免上述问题，还可以避免双腔支气管开口部分被气管壁堵塞，造成潮气量达不到预计值或气道压力过高(>30cmH20)，影响肺塌陷的情况，术中血氧饱和度维持不满意。若手术过程中单肺通气后才发现导管位置不理想，再去调整导管位置，一来影响手术操作，二来增加调整难度。插管时，二者共同参考，可以有效的判断导管的位置，不但提高了肺塌陷的满意度，也降低了单肺通气时血氧饱和度降低的发生率。
本研究的30例患者均采用传统听诊法复合气道压力监测方法，术中肺塌陷度均满意，除一例患者术中单肺通气时血氧饱和度不满意外，余均维持较满意。血氧饱和度维持不满意的患者，诊断为胸腔积液，行胸膜肺切除术，术中血氧饱和度降低，吸痰、调整潮气量及呼吸频率后仍难持。请示上级医师后，建议使用纤维支气管镜查看，见双腔支气管位置比较满意，考虑为患者疾病所致。
本研究，采用传统听诊法复合气道压力监测方法，二者联合参考，不但操作简单，而且无需其他贵重的仪器设备，对双腔支气管导管位置的判断，具有一定的准确性，无论是术中肺塌陷满意度，还是术中血氧饱和度的维持，都具有一定的优势。, 百拇医药(王燕)
[关键词]双腔支气管，定位，麻醉
[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)16-0291-02
随着胸科手術的不断发展，对双腔支气管插管麻醉的依赖程度也随之增加。但双腔支气管导管的定位对临床麻醉医师仍然具有一定挑战性，尤其对于麻醉设备匮乏的基层临床麻醉医师，因无法广泛应用被誉为定位金标准的纤维支气管镜对导管位置进行判断。本研究针对基层医院的实际情况，采用传统的听诊法复合气道压力监测的方法，确定导管的位置，并结合术中肺塌陷程度及术中血氧饱和度的变化情况来证实这种定位方法的有效性，现将体会报告如下：
1资料及方法
1.1基线资料选取2018年5月至2019年3月在我院胸心外科需在双腔支气管插管麻醉下接受胸科手术的30例择期手术患者，男18例，女12例，年龄21-72岁，ASA I-Ⅱ级，手术时间3-8h。术前健侧肺功能正常。所有患者均无严重心、脑血管、肝肾疾病。
1.2方法所有患者均告知麻醉风险并签署知情同意书。入室后常规进行NBP、ECG、HR、SpO2等监测。并开通中心静脉及准备常规急救药。同时桡动脉穿刺行有创动脉压监测。根据拟行开胸侧选择左、右支气管导管。根据身高、体重选择导管型号，一般男性患者选择F35-37号，女性F33-35号。麻醉诱导前听诊双肺呼吸音，做血气分析作为基础对照。检查麻醉机，据体重设置呼吸参数：潮气量(VT)8-10ml/kg，呼吸频率(Rf)12bpm，吸呼比(I：E)1：2。检查导管是否漏气，总气管的套囊注气10-15ml，主支气管套囊注气3ml进行检查。双腔支气管导管正确塑形，用利多卡因乳膏润滑导管前端。
所有患者均选择全凭静脉麻醉，麻醉诱导前5分钟给戊乙奎醚0.5-1mg，麻醉诱导：咪达唑仑0.04-0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，芬太尼2-3ugkg，丙泊酚1-1.5mg/kg进行麻醉诱导，充分去氮给氧，达到理想麻醉深度后进行气管插管。
左手置入喉镜充分暴露声门，右手持导管送人声门2-3cm后，由助手拔出管芯，操作者缓慢旋转导管，使导管向目标支气管送入，直至有隆突阻挡感为止。向总气管导管套囊注入气体2-6ml，压力约25emH2O，主支气管套囊注气1-3ml，压力约20emH2O，听诊双肺通气确定双腔支气管导管在肺内，接着分别听诊双肺通气、健侧肺通气、患侧肺通气时双肺呼吸音，行左右、上下对比，适当调整深度，确保双肺通气时双肺呼吸音和术前一致，行主管通气和副管通气时通气侧呼吸音强度一致。如果导管位置不满意时，放出套囊内的气体，缓慢的退出导管(每次约1cm)，再充气套囊并逐次听诊。
确定满意位置后，麻醉机调至机控模式，观察双肺通气时的潮气量及气道压力、健侧肺通气潮气量及气道压力、患侧肺通气潮气量及气道压力，对比三种情况下的潮气量与预设值的相差程度，及三种情况下的气道压力。若气道压高于25cmH2O或潮气量达不到预设值时，适当稍向内送支气管导管，若无改善，在原来的刻度稍向外退支气管导管做调整(每次约0.5cm)，使三种情况下潮气量接近到预设值，气道压力单肺通气时较双肺通气稍高水平。
固定导管，根据手术需要协同胸科医生，手术室护士摆放体位，再对双、单肺听诊，观察潮气量与气道压力。
术中麻醉维持：丙泊酚3-6mg/(kg.h)及瑞芬太尼1.5-2ug/(kg.h)持续泵人，追加苯磺顺阿曲库铵3-5mg/30-45min，追加芬太尼0.05-0.1mg/60-90min。
2结果
在双腔支气管插管麻醉下接受胸科手术的30例择期手术患者中，30例均肺塌陷满意，3例出现血氧饱和度低于90%，2例通过调整参数，吸痰等操作后，氧饱和度维持满意，达98%以上，1例单肺通气难以维持氧饱和度，在单、双肺间断通气后能使氧饱和度维持在90%以上。
3讨论
双腔支气管插管的应用，与我院开胸患者手术的开展密切相关，而导管位置的确定与患者术中的管理及术后的转归有密切的相关性。准确的位置定位，不但可以保证患者的氧供，还可以有效地将两肺分隔，保证健侧肺通气的同时使患侧肺满意的塌陷，为手术操作提供足够空间，减少肺损伤，防止交叉感染及纵膈摆动造成循环干扰。
用单纯的传统听诊法，因为胸壁存在传导，很容易出现误判的情况，面对特别消瘦的患者时传导尤为明显，尤其是操作不熟练的低年资麻醉医生，用传统听诊法对双腔支气管导管的位置准确定位就更加困难。
用传统听诊法复合气道压力监测方法，可以避免上述问题，还可以避免双腔支气管开口部分被气管壁堵塞，造成潮气量达不到预计值或气道压力过高(>30cmH20)，影响肺塌陷的情况，术中血氧饱和度维持不满意。若手术过程中单肺通气后才发现导管位置不理想，再去调整导管位置，一来影响手术操作，二来增加调整难度。插管时，二者共同参考，可以有效的判断导管的位置，不但提高了肺塌陷的满意度，也降低了单肺通气时血氧饱和度降低的发生率。
本研究的30例患者均采用传统听诊法复合气道压力监测方法，术中肺塌陷度均满意，除一例患者术中单肺通气时血氧饱和度不满意外，余均维持较满意。血氧饱和度维持不满意的患者，诊断为胸腔积液，行胸膜肺切除术，术中血氧饱和度降低，吸痰、调整潮气量及呼吸频率后仍难持。请示上级医师后，建议使用纤维支气管镜查看，见双腔支气管位置比较满意，考虑为患者疾病所致。
本研究，采用传统听诊法复合气道压力监测方法，二者联合参考，不但操作简单，而且无需其他贵重的仪器设备，对双腔支气管导管位置的判断，具有一定的准确性，无论是术中肺塌陷满意度，还是术中血氧饱和度的维持，都具有一定的优势。, 百拇医药(王燕)