肝硬化合并上消化道出血的护理体会
[摘要]目的：探讨肝硬化合并上消化道出血的临床护理和预见性病情观察方法。方法：回顾性分析66例肝硬化合并上消化道出血患者的护理体会。结果：66例患者中痊愈出院51例，未治愈放弃治疗出院8例，死亡7例。死亡原因：失血性休克3例，肝性脑病引起肝肾综合征3例，肝性脑病合并感染1例。结论：加强临床急救和预见性护理可以增加治愈率，减少上消化道出血后肝性脑病和继发性感染的发生，有效的心理护理、饮食护理和出院指导可减少并发症的发生。
[关键词]肝硬化;上消化道出血;护理体会
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)19-0176-02
肝硬化是一種常见的慢性肝病，上消化道出血是肝硬化最为常见的并发症之一，主要由曲张的静脉和胃底静脉突然破裂出血所致，表现为呕血和黑便。是传染科常见的急危重症之一，若不及时发现和救治，可引起休克，诱发肝性脑病，甚至危及生命。而且在抢救肝硬化合并上消化道出血患者时应提高预见性意识，采取预见性护理措施，可提高患者的生活质量及抢救成功率，缩短出血时间及预防肝性脑病的发生。现将我科近三年收治的66例肝硬化合并上消化道出血患者护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1一般资料2015年1月-2019年1月我科共收治肝硬化合并上消化道出血66例，其中，男性49例、女性17例，年龄31-80岁。出血量为100ml-2000ml不等。出血原因有饮食不当、劳累、精神刺激，急性感染继发出血等。其中，经积极治疗、护理后康复出院51例，未治愈放弃治疗出院8例，死亡7例，死亡原因：失血性休克3例，肝性脑病引起肝肾综合征3例，肝性脑病合并感染1例。
1.2出血特点患者突然呕血、出血量大、来势凶猛，短时间内出现失血性休克。
2抢救与护理
2.1一般护理①护士立即通知医生，并准备好抢救药品及设备，立即建立两条静脉通路，做好输血的准备工作。②消除患者及家属的紧张情绪。使患者平卧位，头偏向一侧，及时清理气道内的分泌物、血液或呕吐物，避免血腥味刺激再次引起呕吐。保持呼吸道通畅，避免呕吐时将血液吸入气管引起窒息或误吸。③烦躁不安的患者忌用吗啡、巴比妥类药物，避免诱发肝性脑病。可给予氧气吸入，床旁陪护。④遵医嘱及时给予止血药物及补液治疗，严格控制药物滴数，注意观察用药效果及药物不良反应。⑤准备输血，进行严格的查对之后准确输血，并掌握好输血速度。宜采用新鲜血液，因库存血保存时间长，含血氨高，易诱发肝性脑病。也可用新鲜的红细胞悬液输注来补充血容量。在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白和尿量的变化适时调整输液速度和输液量。即使出血停止24h、血压在不口服升压药时稳定6h以上者，也应该严格控制输液速度，以防止因输液过快。血压升高导致再出血或心力衰竭、肺水肿的发生，对老年或有心血管病的患者尤其应注意。
2.2饮食护理出血期禁食水，待出血停止72h后遵医嘱给予温凉流质饮食，少量多餐，以后逐步向半流食及普通软食过度。避免进食粗糙、坚硬、粘性及辛辣刺激性食物，应进食营养成分含量高的易消化软烂食物，细嚼慢咽。注意饮食的温度、进食的速度及量，过热的食物可引起血管扩张导致再出血，进食速度过陕和量过多可使门静脉分流、血容量增加诱发再次出血。告知患者易引起出血的因素有：进食粗糙、坚硬、不易消化的饮食，直接造成胃底静脉破裂出血;便秘使腹压增高、门脉压增高而引起出血;剧烈咳嗽及恶心反射引起呕吐，增加胃内张力而引起出血。
2.3并发症的观察与护理因为血液被肠道吸收后，血氨增加诱发肝性脑病，护士应严密观察患者的意识状态、举止言行及性格行为是否有改变，如发生异常及时报告医生，并根据医嘱积极抗昏迷治疗。保证患者安全，防止坠床，加强皮肤及口腔等的基础护理。出血患者抵抗力低，易发生各种感染，感染后易导致再次出血、诱发肝衰竭。因此，应加强患者的护理，减少感染的机会，将患者尽量放在单间，保持室内空气新鲜，温度22-24℃，相对湿度50%-60%，每日用消毒液擦拭床头及桌、地面。减少陪护及探视，防止交叉感染。
2.4心理护理肝硬化患者一般情绪悲观、忧郁，当出血时心情紧张恐惧，害怕死亡。过度精神紧张会加重出血，作为护士应关心、理解患者，掌握患者的心理动态，及时给予心理疏导，解释安静休息有利于止血，用亲切的语言安慰患者，帮助患者消除焦虑和恐惧心理，增强战胜疾病的信心;做好患者及家属的安慰工作，避免不良因素的刺激，使其保持安静，配合治疗，有利于止血。
2.5健康教育上消化道大出血的患者大多数为肝炎肝硬化，对肝病的知识有些了解，但对出血疾病的了解不多。所以，加强健康教育对疾病的恢复及预后有更大意义。除了注意饮食之外，要注意出血前的症状观察，如出现上腹部不适、腹胀、情绪不安、黑便、恶心、心慌等时一定及时就医，早发现，早治疗。
3预见性护理
由于肝硬化合并上消化道出血患者往往发病突然，出血量大，常会发生出血性休克，诱发肝性脑病，威胁患者生命。护士应了解上消化道出血的病因及对各大器官的影响，针对可能发生的并发症做好预防措施，增强预见性，有效地减少或避免并发症，并确保治疗方案的顺利进行。
3.1积极寻找诱发因素并实施相应的健康教育应尽量避免各种不良刺激引起的出血。护士在患者入院时应针对病情，对其进行及时的健康教育，指导患者进行自我心理调节，指出不良情绪对疾病康复的影响，应告诉患者出血后的代偿性生理反应及造血的生理过程。以及遇到再出血时的自我保护措施。预见性的健康教育可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗、早日康复。帮助患者了解上消化道出血的有关医学知识及注意事项，避免快速体位改变及用力排便，防止腹压骤然改变致血管破裂而引起出血。
3.2严密观察判断病情肝硬化合并上消化道出血，以食管胃底静脉曲张破裂最多见，其发病突然，多无明显诱因，出血前多无症状，给早期识别带来了一定困难。密切观察出血先兆如：喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、反酸、恶心等症状。密切观察血压、脉搏、尿量等预见性的判断病情，及早采取相应的预防措施，避免出现较严重的后果，如补充血容量时应根据血压、脉搏、尿量的变化，进行动态循环监测，适时调整输液速度及输液量，主动的评定维持有效的循环，切实避免因输液量相对不足所致的休克不可逆转，或因输液过快、血压升高导致再出血或心力衰竭、肺水肿的发生。
3.3注意预防性护理对患者进行抢救的过程中，应进行预防性护理.防止并发症的发生，如给患者输血时，应尽量输入新鲜血，避免输入的含氨量较多库存血而诱发肝性昏迷或因库存血血小板因子减少而影响凝血功能及止血效果。对长期卧床患者要加强皮肤护理，防止压疮的发生;对可能出现的肝性昏迷患者，可输入复方氨基酸或祛氨药物，保持大便通畅及肠道酸化等，避免发生肝性昏迷;另外，对可能出现肝性昏迷的患者，应加床档以防坠床。
4 结论
上消化道出血的治疗主要包括内科保守治疗及内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗及综合治疗。内科药物治疗有效率70%，主要用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃炎等引起的出血，对肝硬化合并上消化道出血的较大量出血及较大血管出血，有时不易控制。内镜下治疗是指经内镜直接注射止血药物，或采用其他手段进行急性止血，常用注射止血、电凝止血、血管夹止血等，这些方法提高了抢救成功率，临床应用广泛。因此，对上消化道出血的急救护理提出更高要求。作为护士必须掌握各种治疗后的护理观察要点，这样可大大提高患者的存活率。同时预见性观察病情变化，随时配合当班医生做好抢救工作。, 百拇医药(牟晓兰)
[关键词]肝硬化;上消化道出血;护理体会
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)19-0176-02
肝硬化是一種常见的慢性肝病，上消化道出血是肝硬化最为常见的并发症之一，主要由曲张的静脉和胃底静脉突然破裂出血所致，表现为呕血和黑便。是传染科常见的急危重症之一，若不及时发现和救治，可引起休克，诱发肝性脑病，甚至危及生命。而且在抢救肝硬化合并上消化道出血患者时应提高预见性意识，采取预见性护理措施，可提高患者的生活质量及抢救成功率，缩短出血时间及预防肝性脑病的发生。现将我科近三年收治的66例肝硬化合并上消化道出血患者护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1一般资料2015年1月-2019年1月我科共收治肝硬化合并上消化道出血66例，其中，男性49例、女性17例，年龄31-80岁。出血量为100ml-2000ml不等。出血原因有饮食不当、劳累、精神刺激，急性感染继发出血等。其中，经积极治疗、护理后康复出院51例，未治愈放弃治疗出院8例，死亡7例，死亡原因：失血性休克3例，肝性脑病引起肝肾综合征3例，肝性脑病合并感染1例。
1.2出血特点患者突然呕血、出血量大、来势凶猛，短时间内出现失血性休克。
2抢救与护理
2.1一般护理①护士立即通知医生，并准备好抢救药品及设备，立即建立两条静脉通路，做好输血的准备工作。②消除患者及家属的紧张情绪。使患者平卧位，头偏向一侧，及时清理气道内的分泌物、血液或呕吐物，避免血腥味刺激再次引起呕吐。保持呼吸道通畅，避免呕吐时将血液吸入气管引起窒息或误吸。③烦躁不安的患者忌用吗啡、巴比妥类药物，避免诱发肝性脑病。可给予氧气吸入，床旁陪护。④遵医嘱及时给予止血药物及补液治疗，严格控制药物滴数，注意观察用药效果及药物不良反应。⑤准备输血，进行严格的查对之后准确输血，并掌握好输血速度。宜采用新鲜血液，因库存血保存时间长，含血氨高，易诱发肝性脑病。也可用新鲜的红细胞悬液输注来补充血容量。在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白和尿量的变化适时调整输液速度和输液量。即使出血停止24h、血压在不口服升压药时稳定6h以上者，也应该严格控制输液速度，以防止因输液过快。血压升高导致再出血或心力衰竭、肺水肿的发生，对老年或有心血管病的患者尤其应注意。
2.2饮食护理出血期禁食水，待出血停止72h后遵医嘱给予温凉流质饮食，少量多餐，以后逐步向半流食及普通软食过度。避免进食粗糙、坚硬、粘性及辛辣刺激性食物，应进食营养成分含量高的易消化软烂食物，细嚼慢咽。注意饮食的温度、进食的速度及量，过热的食物可引起血管扩张导致再出血，进食速度过陕和量过多可使门静脉分流、血容量增加诱发再次出血。告知患者易引起出血的因素有：进食粗糙、坚硬、不易消化的饮食，直接造成胃底静脉破裂出血;便秘使腹压增高、门脉压增高而引起出血;剧烈咳嗽及恶心反射引起呕吐，增加胃内张力而引起出血。
2.3并发症的观察与护理因为血液被肠道吸收后，血氨增加诱发肝性脑病，护士应严密观察患者的意识状态、举止言行及性格行为是否有改变，如发生异常及时报告医生，并根据医嘱积极抗昏迷治疗。保证患者安全，防止坠床，加强皮肤及口腔等的基础护理。出血患者抵抗力低，易发生各种感染，感染后易导致再次出血、诱发肝衰竭。因此，应加强患者的护理，减少感染的机会，将患者尽量放在单间，保持室内空气新鲜，温度22-24℃，相对湿度50%-60%，每日用消毒液擦拭床头及桌、地面。减少陪护及探视，防止交叉感染。
2.4心理护理肝硬化患者一般情绪悲观、忧郁，当出血时心情紧张恐惧，害怕死亡。过度精神紧张会加重出血，作为护士应关心、理解患者，掌握患者的心理动态，及时给予心理疏导，解释安静休息有利于止血，用亲切的语言安慰患者，帮助患者消除焦虑和恐惧心理，增强战胜疾病的信心;做好患者及家属的安慰工作，避免不良因素的刺激，使其保持安静，配合治疗，有利于止血。
2.5健康教育上消化道大出血的患者大多数为肝炎肝硬化，对肝病的知识有些了解，但对出血疾病的了解不多。所以，加强健康教育对疾病的恢复及预后有更大意义。除了注意饮食之外，要注意出血前的症状观察，如出现上腹部不适、腹胀、情绪不安、黑便、恶心、心慌等时一定及时就医，早发现，早治疗。
3预见性护理
由于肝硬化合并上消化道出血患者往往发病突然，出血量大，常会发生出血性休克，诱发肝性脑病，威胁患者生命。护士应了解上消化道出血的病因及对各大器官的影响，针对可能发生的并发症做好预防措施，增强预见性，有效地减少或避免并发症，并确保治疗方案的顺利进行。
3.1积极寻找诱发因素并实施相应的健康教育应尽量避免各种不良刺激引起的出血。护士在患者入院时应针对病情，对其进行及时的健康教育，指导患者进行自我心理调节，指出不良情绪对疾病康复的影响，应告诉患者出血后的代偿性生理反应及造血的生理过程。以及遇到再出血时的自我保护措施。预见性的健康教育可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗、早日康复。帮助患者了解上消化道出血的有关医学知识及注意事项，避免快速体位改变及用力排便，防止腹压骤然改变致血管破裂而引起出血。
3.2严密观察判断病情肝硬化合并上消化道出血，以食管胃底静脉曲张破裂最多见，其发病突然，多无明显诱因，出血前多无症状，给早期识别带来了一定困难。密切观察出血先兆如：喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、反酸、恶心等症状。密切观察血压、脉搏、尿量等预见性的判断病情，及早采取相应的预防措施，避免出现较严重的后果，如补充血容量时应根据血压、脉搏、尿量的变化，进行动态循环监测，适时调整输液速度及输液量，主动的评定维持有效的循环，切实避免因输液量相对不足所致的休克不可逆转，或因输液过快、血压升高导致再出血或心力衰竭、肺水肿的发生。
3.3注意预防性护理对患者进行抢救的过程中，应进行预防性护理.防止并发症的发生，如给患者输血时，应尽量输入新鲜血，避免输入的含氨量较多库存血而诱发肝性昏迷或因库存血血小板因子减少而影响凝血功能及止血效果。对长期卧床患者要加强皮肤护理，防止压疮的发生;对可能出现的肝性昏迷患者，可输入复方氨基酸或祛氨药物，保持大便通畅及肠道酸化等，避免发生肝性昏迷;另外，对可能出现肝性昏迷的患者，应加床档以防坠床。
4 结论
上消化道出血的治疗主要包括内科保守治疗及内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗及综合治疗。内科药物治疗有效率70%，主要用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃炎等引起的出血，对肝硬化合并上消化道出血的较大量出血及较大血管出血，有时不易控制。内镜下治疗是指经内镜直接注射止血药物，或采用其他手段进行急性止血，常用注射止血、电凝止血、血管夹止血等，这些方法提高了抢救成功率，临床应用广泛。因此，对上消化道出血的急救护理提出更高要求。作为护士必须掌握各种治疗后的护理观察要点，这样可大大提高患者的存活率。同时预见性观察病情变化，随时配合当班医生做好抢救工作。, 百拇医药(牟晓兰)
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