集束化护理对提高失智老人居家自理能力的探索
[摘要]在全球老龄化形势下，失智症患病率显著增加。本综述总结了居家失智症老人自理能力的现状;分析了居家失智症老人缺失自理能力的因素，探索如何运用集束化护理提高失智老人居家自理能力。
[关键词]集束化护理：失智老人：自理能力
失智症主要是由于机体的神经功能发生退行性病变所致，主要临床表现有判断力下降、智力减退、记忆力下降等，导致患者的生活能力严重退化，影响了患者的正常生活。根据《世界阿尔茨海默病2015年报告》，失智症是当今包括未来人类所面临的最大的全球公共健康和社会保健挑战之一。目前全球平均每三秒就有一人罹患失智症，每年新增病例月990万，意味着每3.2秒增加一例。推估至2050年全世界失智症人口将达到1亿3150万。
1 失智症老人居家疗养现状
由于我国医疗保障体制尚不健全以及传统文化的影响，绝大多数痴呆患者接受家庭照顾。一项针对我国多地区的调查显示，近96%的失智症患者选择采取居家疗养的方式。失智症老人存在自理能力缺失、认知能力缺乏、居家环境不合适的现状，易发生进食、个人卫生、行动困难等问题，常常出现焦虑、抑郁等心理状况。
国外研究现状表明：美国近二十年来长期照护趋向于以家庭及社会为基础的服务模式，从1980年到1990年，考量发展以家庭及社区为基础的失智症照护和支持性服务，改善急性及主要医疗照护与整合医疗照顾和家庭，社区的照顾。提出了失智症健康照护及支持性服务整合模式。欧洲很多国家都趋向于家庭式小型化失智症照顾模式。日本极力推荐“团体家屋”(group home)养老模式。其照护原则是尽量让老人在可辨认的生活空间里过正常化生活，以保持老人剩余的生活能力。
2 居家失智症老人缺失自理能力的因素
2.1认知能力的缺乏失智症老人会出现不同程度的认知能力缺乏，按失智症患者的功能损害程度不同，目前临床上通常将患者分为轻度痴呆、中度痴呆或重度痴呆。不同程度的失智症患者认知能力也会有不同程度的缺乏。
轻度痴呆：此阶段患者的日常生活能力部分受损，需要帮助维持的改善工具性日常生活能力。
中度痴呆：此阶段患者认知功能逐渐减退，日常生活能力降低，需要帮助患者应对生活中的各种障碍。
重度痴呆：此阶段患者基本丧失生活自理能力，需要重点关注其口腔卫生、营养状况、排泄，避免吸入性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症。
2.2消极的心理状态失智症因起病缓慢，治疗效果差，严重危害老年人的心身健康。常表现为食欲下降，睡眠不佳，情绪低沉、孤独、焦虑、抑郁等消极悲观的情绪反应。患者不同程度存在依赖心理，凡事都需要他人帮助，完全适应了在别人的照料下生活，形成了依赖性。
2.3不恰当的居家环境 居家护理的实现，离不开社区护理支援体系的构建，以及居家环境的改善。失智症老人的居家环境面临以下问题：旧小区存在移动不便、安全隐患等问题，新小区存在无障碍设施不到位、地面防滑构造不合理等问题。如何为老人创造安全放心的居住空间，是不容忽视的问题，同时也能减轻家人护理者的护理负担。随着失智症老人人数比例的不断增多，有越来越多的失智症老人需要居家护理，居家生活环境的完善变得越来越重要。
3 提高失智老人居家自理能力的集束化护理
3.1集束化护理的概念 集束化护理干预理念来源于美国，它是指一组干预措施的集合，每一项措施均经过了临床证实，干预措施之间具有相关性，能共同改善被干预者的状况。有研究者调查发现，老年痴呆患者采取家庭延续性护理干预，能有效提高患者生活质量与生活自理能力，降低患者感染、跌倒以及误吸的发生率。
3.2蒙台梭利教育理论干预近几年，国外研究者开始探索将蒙台梭利教育理论应用于老年痴呆患者中，发现该方法能减少患者的精神行为症状，并提高其生活质量。蒙台梭利教育理论包含感官教育、生活教育、语言教育、数学教育、科学文化教育。教具内容简单化，易于操作，教具针对性强。教具材料取自患者的生活日用品，如衣服、桌子、碗、筷子、汤勺、钱包等，让患者感受到一个真实的周边环境。有研究表明基于蒙台梭利教育理论干预可提高失智症患者的认知功能，可提高失智症患者的生活质量。
3.3认知刺激疗法结构化的认知刺激疗法(cognitivestimulation therapy，CST)作为一项非药物干预，被纳入英国国家临床优化研究所(NICE)颁布的临床指南来治疗痴呆症CS丁则是目前运用广泛的认知刺激项目之一。CST是指让患者参与一系列能提高认知功能和社会综合功能的干预性活动措施，形式以讨论时事、往事回忆、词组游戏等多个主题的活动来刺激认知功能，主要包括回忆治疗，现实导向，社会活动和感觉运动。有研究表明CST能够改善AD患者的认知功能，日常生活能力以及生活质量。
3.4叙事护理 叙事护理是通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现对生活、疾病故事意义的重构，同时发现护理要点，进而对其实施护理干预的一种新兴护理模式。具体为：对患者进行访谈，每周进行2-3次，每次时间大约为30min。在访谈的过程中引导患者进行叙事，使其对内心的真实想法尽情讲诉，在患者讲述过程中，给予患者支持和陪伴，找到患者心理问题的症结所在，然后誘导患者回忆起以往相似的经历、想法以及感受的来历、经过、影响以及结果。引导患者寻找生命中被忽视的独特经验、积极事物来替代故事，建立积极事件，进而对患者当前的消极情绪进行改写，使患者可以重整自我，为新的生活留出充足的心理空间。
3.5改善居家环境
通过对住宅设施做一些改变以满足患者的身体需要，可以确保患者居家疗养时更安全，更独立。
日本早稻田大学大岛千帆等日本相关专家结合以护理支援专门员和家人护理者为对象的大规模调研和研究成果，提出了失智症老人居家生活环境改善的7个方向性：①预防事故确保安全。②行动方便自理支援。③空间物件配置简单易懂。④生活安稳维持意欲。⑤确保家人生活和护理方便。⑥徘徊失禁的应对方法。⑦舒适环境。
4结论
如今在大城市中，年龄在75岁以上的老年人，他们仍然认为“穷家难舍，熟地难离”。对于居家的失智症老人，我们“懂”他们比“爱”他们更为重要。所以，在世界卫生组织的重要文献《关于长期照护政策的国际共识》中强调：为了“确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。
失智老人居家自理能力应是全方位进行提高的，其中包括个性化护理干预、改善居家环境、消除安全隐患，重视患者对亲情、陪伴及安全感的渴望，给予患者尊严，从而提高其生活质量，提高失智老人居家自理能力。, http://www.100md.com(王辰嬿 何菁)
[关键词]集束化护理：失智老人：自理能力
失智症主要是由于机体的神经功能发生退行性病变所致，主要临床表现有判断力下降、智力减退、记忆力下降等，导致患者的生活能力严重退化，影响了患者的正常生活。根据《世界阿尔茨海默病2015年报告》，失智症是当今包括未来人类所面临的最大的全球公共健康和社会保健挑战之一。目前全球平均每三秒就有一人罹患失智症，每年新增病例月990万，意味着每3.2秒增加一例。推估至2050年全世界失智症人口将达到1亿3150万。
1 失智症老人居家疗养现状
由于我国医疗保障体制尚不健全以及传统文化的影响，绝大多数痴呆患者接受家庭照顾。一项针对我国多地区的调查显示，近96%的失智症患者选择采取居家疗养的方式。失智症老人存在自理能力缺失、认知能力缺乏、居家环境不合适的现状，易发生进食、个人卫生、行动困难等问题，常常出现焦虑、抑郁等心理状况。
国外研究现状表明：美国近二十年来长期照护趋向于以家庭及社会为基础的服务模式，从1980年到1990年，考量发展以家庭及社区为基础的失智症照护和支持性服务，改善急性及主要医疗照护与整合医疗照顾和家庭，社区的照顾。提出了失智症健康照护及支持性服务整合模式。欧洲很多国家都趋向于家庭式小型化失智症照顾模式。日本极力推荐“团体家屋”(group home)养老模式。其照护原则是尽量让老人在可辨认的生活空间里过正常化生活，以保持老人剩余的生活能力。
2 居家失智症老人缺失自理能力的因素
2.1认知能力的缺乏失智症老人会出现不同程度的认知能力缺乏，按失智症患者的功能损害程度不同，目前临床上通常将患者分为轻度痴呆、中度痴呆或重度痴呆。不同程度的失智症患者认知能力也会有不同程度的缺乏。
轻度痴呆：此阶段患者的日常生活能力部分受损，需要帮助维持的改善工具性日常生活能力。
中度痴呆：此阶段患者认知功能逐渐减退，日常生活能力降低，需要帮助患者应对生活中的各种障碍。
重度痴呆：此阶段患者基本丧失生活自理能力，需要重点关注其口腔卫生、营养状况、排泄，避免吸入性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症。
2.2消极的心理状态失智症因起病缓慢，治疗效果差，严重危害老年人的心身健康。常表现为食欲下降，睡眠不佳，情绪低沉、孤独、焦虑、抑郁等消极悲观的情绪反应。患者不同程度存在依赖心理，凡事都需要他人帮助，完全适应了在别人的照料下生活，形成了依赖性。
2.3不恰当的居家环境 居家护理的实现，离不开社区护理支援体系的构建，以及居家环境的改善。失智症老人的居家环境面临以下问题：旧小区存在移动不便、安全隐患等问题，新小区存在无障碍设施不到位、地面防滑构造不合理等问题。如何为老人创造安全放心的居住空间，是不容忽视的问题，同时也能减轻家人护理者的护理负担。随着失智症老人人数比例的不断增多，有越来越多的失智症老人需要居家护理，居家生活环境的完善变得越来越重要。
3 提高失智老人居家自理能力的集束化护理
3.1集束化护理的概念 集束化护理干预理念来源于美国，它是指一组干预措施的集合，每一项措施均经过了临床证实，干预措施之间具有相关性，能共同改善被干预者的状况。有研究者调查发现，老年痴呆患者采取家庭延续性护理干预，能有效提高患者生活质量与生活自理能力，降低患者感染、跌倒以及误吸的发生率。
3.2蒙台梭利教育理论干预近几年，国外研究者开始探索将蒙台梭利教育理论应用于老年痴呆患者中，发现该方法能减少患者的精神行为症状，并提高其生活质量。蒙台梭利教育理论包含感官教育、生活教育、语言教育、数学教育、科学文化教育。教具内容简单化，易于操作，教具针对性强。教具材料取自患者的生活日用品，如衣服、桌子、碗、筷子、汤勺、钱包等，让患者感受到一个真实的周边环境。有研究表明基于蒙台梭利教育理论干预可提高失智症患者的认知功能，可提高失智症患者的生活质量。
3.3认知刺激疗法结构化的认知刺激疗法(cognitivestimulation therapy，CST)作为一项非药物干预，被纳入英国国家临床优化研究所(NICE)颁布的临床指南来治疗痴呆症CS丁则是目前运用广泛的认知刺激项目之一。CST是指让患者参与一系列能提高认知功能和社会综合功能的干预性活动措施，形式以讨论时事、往事回忆、词组游戏等多个主题的活动来刺激认知功能，主要包括回忆治疗，现实导向，社会活动和感觉运动。有研究表明CST能够改善AD患者的认知功能，日常生活能力以及生活质量。
3.4叙事护理 叙事护理是通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现对生活、疾病故事意义的重构，同时发现护理要点，进而对其实施护理干预的一种新兴护理模式。具体为：对患者进行访谈，每周进行2-3次，每次时间大约为30min。在访谈的过程中引导患者进行叙事，使其对内心的真实想法尽情讲诉，在患者讲述过程中，给予患者支持和陪伴，找到患者心理问题的症结所在，然后誘导患者回忆起以往相似的经历、想法以及感受的来历、经过、影响以及结果。引导患者寻找生命中被忽视的独特经验、积极事物来替代故事，建立积极事件，进而对患者当前的消极情绪进行改写，使患者可以重整自我，为新的生活留出充足的心理空间。
3.5改善居家环境
通过对住宅设施做一些改变以满足患者的身体需要，可以确保患者居家疗养时更安全，更独立。
日本早稻田大学大岛千帆等日本相关专家结合以护理支援专门员和家人护理者为对象的大规模调研和研究成果，提出了失智症老人居家生活环境改善的7个方向性：①预防事故确保安全。②行动方便自理支援。③空间物件配置简单易懂。④生活安稳维持意欲。⑤确保家人生活和护理方便。⑥徘徊失禁的应对方法。⑦舒适环境。
4结论
如今在大城市中，年龄在75岁以上的老年人，他们仍然认为“穷家难舍，熟地难离”。对于居家的失智症老人，我们“懂”他们比“爱”他们更为重要。所以，在世界卫生组织的重要文献《关于长期照护政策的国际共识》中强调：为了“确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。
失智老人居家自理能力应是全方位进行提高的，其中包括个性化护理干预、改善居家环境、消除安全隐患，重视患者对亲情、陪伴及安全感的渴望，给予患者尊严，从而提高其生活质量，提高失智老人居家自理能力。, http://www.100md.com(王辰嬿 何菁)
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