乳腺实性乳头状癌1例合并文献复习
【摘要】目的：探讨总结乳腺实性乳头状癌(SPC)的临床病理特点。方法：回顾1例实性乳头状癌患者的诊疗过程，分析国内外相关文献。结果：1名67岁女性患者，因左乳头溢血就诊，行左乳区段切除术后，常规病理提示实性乳头状癌，免疫组化提示ER、PR高表达，Ki-67低表达。二次手术行左乳根治性切除，前哨淋巴结活检。结论：乳腺实性乳头状癌较罕见，老年女性好发，具有独特的病理组织特点，临床预后相对较好。
【关键词】乳腺肿瘤;实性乳头状癌;病理
[中图分类号]R737.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)12-00-02
乳腺实性乳头状癌(Solid papillary carcinoma，SPC)最早以一种特殊类型的导管原位癌被Maluf和Koernerll所报道[1，2]，2003年WHO正式将其命名为导管内乳头状癌的实体变型，即SPC[1]。本文以我院收治一例SPC诊治经过为切点，复习相关文献，探讨总结SPC临床病理特点。
1 病例资料
女性，67岁，因“左乳头溢血4月余”入院。查体：双乳外形、大小对称，未及明显结节，左乳头挤压可见溢血。双乳及腋下淋巴结彩超：老年性乳腺;双乳内局部导管增宽，内透声差。乳腺钼靶：双乳腺腺体类结节改变，考虑良性病变可能，BI-RADS3。乳腺增强MRI：双乳导管稍粗，内积血考虑，以左乳明显，请结合临床。双乳数个小结节影，考虑良性病变可能，BI-RADS 3，建议定期复查。门诊建议定期随访，后患者因乳头溢血强烈要求手术，遂收治入院。5年前曾行右肺癌根治术，2年前行子宫全切术。
入院后查三大常规、生化、凝血功能、术前八项未见明显异常，癌胚抗原：5.47 ng/mL。排除禁忌后在全麻下行左乳区段切除术，术中彩超确认左乳内上象限乳管扩张明显，经乳头于乳管内注射美兰0.5 mL，取左乳内上乳晕切口约4 cm，切开皮肤后可见扩张的蓝染乳管，沿乳房上缘弧形切除内上象限区段乳腺组织，术中冰冻提示：1.左乳区段：上、下、内、外、基底切缘均阴性;2.左乳头下方组织：未见肿瘤。手术结束，手术时间80分钟，术中出血20 mL。术后予消肿止痛治疗，术后第5天出院。
术后第8天，患者常规病理回报：(左乳区段)乳腺实性乳头状癌。剖面见局部灰黄颗粒区，范围约2 x 1cm，镜示导管内见肿瘤细胞呈巢团状、乳头状生长，细胞大小较一致，胞浆略呈颗粒状、局部中央见坏死，未见明显浸润成份。上、下、内、外及基底切缘阴性，左乳头下方未见肿瘤浸润。免疫组化结果：P63(+)，CK5/6(+)，ER(+++，100%)，PR(+++，100%)，Ki67(3%+)，Actin(灶+)，Syn(+)，CD56(灶+)，CgA(+)，E-cad(+)，P120(膜+)。遂立即通知患者返院，再次全麻下行左乳癌根治性切除，前哨淋巴结探查术，术中冰冻病理：前哨淋巴结6枚均阴性。手术时间122分钟，出血20 mL。术后常规病理：(1)乳腺术后改变;(2)乳腺增生症伴局灶导管上皮形态较一致，不典型增生首先考虑。左乳改良根治标本，大小15 x 15.5 x 3.5 cm，剖面见局灶组织缺失，镜示：缺损旁组织内多量多核巨细胞反应，小灶乳腺导管内上皮形态较单一，余乳腺未见明显异常，乳头及基底切缘阴性。送检前哨淋巴结6枚，自检腋窝淋巴结7枚均呈反应性增生。经消肿、止痛等治疗，于术后12天出院。患者未行内分泌治疗，目前随访半年，未见肿瘤复发。
2 讨论
乳腺实性乳头状癌在临床上非常少见，老年女性好发，常表现为乳头溢血或乳房肿物而就诊，病程发展较缓慢，是一种惰性的恶性肿瘤。本例患者年龄67岁，左乳头溢血4月余，与其他研究报道相符。SPC在彩超、钼靶及MRI上的表现缺乏特征性，常容易引起误诊，病理检查是唯一金标准，临床上可通过穿刺活检、术中冰冻、组织学检查予以确诊。本例患者首次因左乳头溢血住院，患者最初坚持左乳全切，考虑术前检查均未提示恶性病变征象，遂行左乳区段切除，切除扩张的病变导管以期改善乳头溢血症状，然而术中未见明显实质占位性病变，与病理医师沟通后仅行切缘及乳头下方肿瘤细胞检查，均提示阴性，但常规病理提示SPC。我们认为对于乳头溢血患者，需积极诊治和随访，尤其是影像学检查提示良性病变患者，以减少漏诊、误诊。
SPC表现为实体或结节性病变，界限清楚，一般无包膜，质地细腻，呈灰黄色，溢血后可形成囊肿。镜下肿瘤表现为膨胀性生长的肿瘤性细胞巢，可以连续或呈“地图样”结构。细胞巢内细胞成分相同，但缺乏明显的乳头及筛状结构，可见纤维血管轴，这是乳头本质特征。目前研究表明[3]SPC均表达ER、PR，一般为中等以上表达，而Herb-2几乎不表达，Ki-67表达指数低。SPC一般不表达高分子角质蛋白，如CK5/6、34、P63等，而表达高分子角质蛋白，如CK8等。SPC大部分表达神经内分泌标志物，如Syn、CgA。
SPC与其他疾病的鉴别诊断仍需要依靠病理。乳腺良性病变通常表达CK5/6，此可有助于鉴别。小叶原位癌细胞大小形态较一致，亦可表现为实性片状改变，但其缺乏纤维血管轴心和细胞外粘液，E-cadherin阴性[4]。而通过SPC具有纤维血管轴心的乳头结构，也可与低级别导管原位癌相鉴别。SPC表达强阳性的ER、PR，需与神经内分泌癌鉴别，后者常缺乏血管周粘液及乳头结构[5]。导管内乳头状瘤及导管内乳头状癌也可以见到纖维血管轴心，但SPC乳头轴心常较为狭小，且前者一般缺乏实性结构。包裹性乳头状癌缺乏导管周肌上皮，乳头被覆的柱状上皮具有中高级别的细
胞核。
目前针对SPC的治疗仍以手术为主，手术方式尚无标准。一般可考虑行单纯乳房切除+腋窝前哨淋巴结活检，若患者乳房全切风险较高，可结合术中冰冻，行局部扩大切除。对于行单乳全切患者，仍可考虑行乳房重建术以保证乳房的美观。因SPC激素受体多为强阳性，一般术后多行内分泌治疗，若患者合并浸润性癌，则建议行术后化疗。本次患者因首次手术冰冻病理未提示SPC，常规病理确诊SPC，尽管切缘阴性，但与患者沟通后，其强烈要求行左乳全切术，遂行左乳根治性切除，前哨淋巴结活检。第二次手术后常规病理未见肿瘤，且患者强烈拒绝内分泌药物治疗，因此术后未行内分泌辅助治疗。
综上所述，目前国内外对SPC研究报道少，对SPC的生物学、发病机制、临床诊疗尚无定论，仍需更多的基础及临床研究。
参考文献
[1] 丁雨飞， 陈建华. 乳腺实性乳头状癌[J]. 中华乳腺病杂志(电子版)， 2014， (4)： 48-49， 54.
[2] Rosenfeld RM， Shiffman RN， Robertson P， et al. Clinical practice guideline development manual， third edition： A quality-driven approach for translating evidence into action[J]. Otolaryngology--head and neck surgery： official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， 2013， 148(1 Suppl)： S1-55.
[3] Tan BY， Thike AA， Ellis IO， et al. Clinicopathologic characteristics of solid papillary carcinoma of the breast[J]. The American journal of surgical pathology， 2016， 40(10)： 1334-1342.
[4] 陈建华， 贺同新， 丁雨飞， 等. 乳腺实性乳头状癌31例临床病理分析[J]. 肿瘤研究与临床， 2016， 28(4)： 239-243， 247.
[5] 丁岚， 杨永国， 张丽华. 乳腺实体性乳头状癌6例并文献复习[J]. 中国当代医药， 2014， 21(29)： 88-90., http://www.100md.com(吴劲进)
【关键词】乳腺肿瘤;实性乳头状癌;病理
[中图分类号]R737.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)12-00-02
乳腺实性乳头状癌(Solid papillary carcinoma，SPC)最早以一种特殊类型的导管原位癌被Maluf和Koernerll所报道[1，2]，2003年WHO正式将其命名为导管内乳头状癌的实体变型，即SPC[1]。本文以我院收治一例SPC诊治经过为切点，复习相关文献，探讨总结SPC临床病理特点。
1 病例资料
女性，67岁，因“左乳头溢血4月余”入院。查体：双乳外形、大小对称，未及明显结节，左乳头挤压可见溢血。双乳及腋下淋巴结彩超：老年性乳腺;双乳内局部导管增宽，内透声差。乳腺钼靶：双乳腺腺体类结节改变，考虑良性病变可能，BI-RADS3。乳腺增强MRI：双乳导管稍粗，内积血考虑，以左乳明显，请结合临床。双乳数个小结节影，考虑良性病变可能，BI-RADS 3，建议定期复查。门诊建议定期随访，后患者因乳头溢血强烈要求手术，遂收治入院。5年前曾行右肺癌根治术，2年前行子宫全切术。
入院后查三大常规、生化、凝血功能、术前八项未见明显异常，癌胚抗原：5.47 ng/mL。排除禁忌后在全麻下行左乳区段切除术，术中彩超确认左乳内上象限乳管扩张明显，经乳头于乳管内注射美兰0.5 mL，取左乳内上乳晕切口约4 cm，切开皮肤后可见扩张的蓝染乳管，沿乳房上缘弧形切除内上象限区段乳腺组织，术中冰冻提示：1.左乳区段：上、下、内、外、基底切缘均阴性;2.左乳头下方组织：未见肿瘤。手术结束，手术时间80分钟，术中出血20 mL。术后予消肿止痛治疗，术后第5天出院。
术后第8天，患者常规病理回报：(左乳区段)乳腺实性乳头状癌。剖面见局部灰黄颗粒区，范围约2 x 1cm，镜示导管内见肿瘤细胞呈巢团状、乳头状生长，细胞大小较一致，胞浆略呈颗粒状、局部中央见坏死，未见明显浸润成份。上、下、内、外及基底切缘阴性，左乳头下方未见肿瘤浸润。免疫组化结果：P63(+)，CK5/6(+)，ER(+++，100%)，PR(+++，100%)，Ki67(3%+)，Actin(灶+)，Syn(+)，CD56(灶+)，CgA(+)，E-cad(+)，P120(膜+)。遂立即通知患者返院，再次全麻下行左乳癌根治性切除，前哨淋巴结探查术，术中冰冻病理：前哨淋巴结6枚均阴性。手术时间122分钟，出血20 mL。术后常规病理：(1)乳腺术后改变;(2)乳腺增生症伴局灶导管上皮形态较一致，不典型增生首先考虑。左乳改良根治标本，大小15 x 15.5 x 3.5 cm，剖面见局灶组织缺失，镜示：缺损旁组织内多量多核巨细胞反应，小灶乳腺导管内上皮形态较单一，余乳腺未见明显异常，乳头及基底切缘阴性。送检前哨淋巴结6枚，自检腋窝淋巴结7枚均呈反应性增生。经消肿、止痛等治疗，于术后12天出院。患者未行内分泌治疗，目前随访半年，未见肿瘤复发。
2 讨论
乳腺实性乳头状癌在临床上非常少见，老年女性好发，常表现为乳头溢血或乳房肿物而就诊，病程发展较缓慢，是一种惰性的恶性肿瘤。本例患者年龄67岁，左乳头溢血4月余，与其他研究报道相符。SPC在彩超、钼靶及MRI上的表现缺乏特征性，常容易引起误诊，病理检查是唯一金标准，临床上可通过穿刺活检、术中冰冻、组织学检查予以确诊。本例患者首次因左乳头溢血住院，患者最初坚持左乳全切，考虑术前检查均未提示恶性病变征象，遂行左乳区段切除，切除扩张的病变导管以期改善乳头溢血症状，然而术中未见明显实质占位性病变，与病理医师沟通后仅行切缘及乳头下方肿瘤细胞检查，均提示阴性，但常规病理提示SPC。我们认为对于乳头溢血患者，需积极诊治和随访，尤其是影像学检查提示良性病变患者，以减少漏诊、误诊。
SPC表现为实体或结节性病变，界限清楚，一般无包膜，质地细腻，呈灰黄色，溢血后可形成囊肿。镜下肿瘤表现为膨胀性生长的肿瘤性细胞巢，可以连续或呈“地图样”结构。细胞巢内细胞成分相同，但缺乏明显的乳头及筛状结构，可见纤维血管轴，这是乳头本质特征。目前研究表明[3]SPC均表达ER、PR，一般为中等以上表达，而Herb-2几乎不表达，Ki-67表达指数低。SPC一般不表达高分子角质蛋白，如CK5/6、34、P63等，而表达高分子角质蛋白，如CK8等。SPC大部分表达神经内分泌标志物，如Syn、CgA。
SPC与其他疾病的鉴别诊断仍需要依靠病理。乳腺良性病变通常表达CK5/6，此可有助于鉴别。小叶原位癌细胞大小形态较一致，亦可表现为实性片状改变，但其缺乏纤维血管轴心和细胞外粘液，E-cadherin阴性[4]。而通过SPC具有纤维血管轴心的乳头结构，也可与低级别导管原位癌相鉴别。SPC表达强阳性的ER、PR，需与神经内分泌癌鉴别，后者常缺乏血管周粘液及乳头结构[5]。导管内乳头状瘤及导管内乳头状癌也可以见到纖维血管轴心，但SPC乳头轴心常较为狭小，且前者一般缺乏实性结构。包裹性乳头状癌缺乏导管周肌上皮，乳头被覆的柱状上皮具有中高级别的细
胞核。
目前针对SPC的治疗仍以手术为主，手术方式尚无标准。一般可考虑行单纯乳房切除+腋窝前哨淋巴结活检，若患者乳房全切风险较高，可结合术中冰冻，行局部扩大切除。对于行单乳全切患者，仍可考虑行乳房重建术以保证乳房的美观。因SPC激素受体多为强阳性，一般术后多行内分泌治疗，若患者合并浸润性癌，则建议行术后化疗。本次患者因首次手术冰冻病理未提示SPC，常规病理确诊SPC，尽管切缘阴性，但与患者沟通后，其强烈要求行左乳全切术，遂行左乳根治性切除，前哨淋巴结活检。第二次手术后常规病理未见肿瘤，且患者强烈拒绝内分泌药物治疗，因此术后未行内分泌辅助治疗。
综上所述，目前国内外对SPC研究报道少，对SPC的生物学、发病机制、临床诊疗尚无定论，仍需更多的基础及临床研究。
参考文献
[1] 丁雨飞， 陈建华. 乳腺实性乳头状癌[J]. 中华乳腺病杂志(电子版)， 2014， (4)： 48-49， 54.
[2] Rosenfeld RM， Shiffman RN， Robertson P， et al. Clinical practice guideline development manual， third edition： A quality-driven approach for translating evidence into action[J]. Otolaryngology--head and neck surgery： official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， 2013， 148(1 Suppl)： S1-55.
[3] Tan BY， Thike AA， Ellis IO， et al. Clinicopathologic characteristics of solid papillary carcinoma of the breast[J]. The American journal of surgical pathology， 2016， 40(10)： 1334-1342.
[4] 陈建华， 贺同新， 丁雨飞， 等. 乳腺实性乳头状癌31例临床病理分析[J]. 肿瘤研究与临床， 2016， 28(4)： 239-243， 247.
[5] 丁岚， 杨永国， 张丽华. 乳腺实体性乳头状癌6例并文献复习[J]. 中国当代医药， 2014， 21(29)： 88-90., http://www.100md.com(吴劲进)