王 权，黄忻渊

    (1.山西医科大学，山西太原 030001;2.山西大学人文学院，山西太原 030006)

    随着新医改的不断深入，城镇职工基本医疗保险(简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)及新型农村合作医疗保险(简称新农合)的覆盖面不断扩大，保障水平大幅提高，参保人数越来越多。医保病人占据医院门诊和住院病人的份额逐年增大。医保机构成为医疗机构的主要付账者，医院的收入将主要来自医保机构。随着医疗保险制度的逐渐完善，医疗保险市场不断扩大，各种医保新政策相继出台，这些给医保定点医院带来了新的挑战，也给医院医保管理工作带来了新的问题，如何做好医院医保管理工作是关系到医院生存和发展的现实而深远的问题，已成为当前医院管理工作中最重要的课题之一。

    1 医院医疗保险管理面临的新形势、新环境

    1.1 医疗保险制度覆盖人群迅速扩大

    到“十一五”末，全国城镇职工医保、城镇居民医保、新农合制度逐渐完善，覆盖人群从1亿多人迅速扩大到12.5亿人，增长了10倍，基本实现了人群全覆盖。其中，城镇职工医保参保人数达2.25亿人，城镇居民医保参保人数达1.9亿人，城镇基本医疗保险覆盖率为84%;新农合参保人数达到8.3亿人，参合率达95%。按照“十二五”规划，到2011年底城镇基本医疗保险参保总人数达到4.4亿，参保率提高到90%以上，新农合参合率继续保持在90%以上。

    1.2 政府补助、保障水平大幅度提高

    2011年政府对城镇居民医保和新农合补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元。城镇居民医保，新农合统筹范围内住院费用支付比例达到70%左右。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、城镇居民可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元，其中新农合补偿比例比2005年翻一番。

    1.3 “医药分开”逐渐推进

    医院一直“以药养医”的经营模式将退出历史舞台 ......