何国祥

    (第三军医大学附属西南医院 心血管内科，重庆市介入心脏病学研究所，重庆 400038)

    近年来，第2代药物洗脱支架(drug-eluting stents,DES)的应用，进一步改善了经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention ,PCI)治疗的疗效和安全性，但仍存在支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)需要进行靶病变再次血运重建(repeat target lesion revascularisation，TLR)与晚期支架内血栓(in-stent thrombosis,IST)等问题。从而，促使研发第3代DES即生物可降解支架(biodegradable scaffolds，BDS)。BDS改进了支架平台和抗增殖涂层、取消了聚合物或采用生物可降解聚合物、或完全生物可降解支架[1]。

    1 第2代DES的局限性与BDS的背景

    第2代DES的长期安全性和有效性仍存在局限性。最重要的是1年后迟发性IST。鹿特丹队列研究(n=4 212)随访了“现实世界”用依维莫斯洗脱支架(Everolimus Eluting Stents，EES)治疗4年患者的肯定和可能的IST发生率为6.3%，很晚期支架内血栓(VLIST)为2.0%，1年后IST的年风险率为0.67%。HORIZONS-AMI、LEADERS、SYNTAX和SIRTAX LATE研究的VLIST年风险率类似：0.6%～0.85%[1-2]。其次是ISR，ISR的年度TLR率1.3%，1年后，从1年时的3.5%增加至5年时的8.6%。第2代DES后期ISR和IST的机制包括支架内血管内膜粥样硬化、血管内膜增殖、血管壁持续的炎症、继发于支架异位或断裂的支架杆及/或聚合物未被新生血管内膜覆盖[1，3]。而支架带有的聚合物超过其短期功能而持久地存在是这些机制的关键。

    此外，第2代DES植入后使非侵入性成像如CT和MRI技术的使用受到限制[4-5]；给未来必要时采用外科手术或经导管进行再次血运重建造成困难；对原生态的血管流体动力学和血管活性的长期损伤；慢性炎症、延迟内皮化、和需要6个月以上的双重抗血小板治疗(DAPT)。而新兴的BDS旨在克服上述局限性。

    2 生物可降解支架的种类

    2.1 生物可降解聚合物DES 植入DES后，IST的原因是多方面的，聚合物涂层的持久存在被认为是最重要的原因。第1和第2代DES耐久性的聚合物长时间残留在冠状动脉内 ......