涂 熹，罗 旭

    (遵义医科大学附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

    在过去的几十年里，柔性输尿管镜的发展在输尿管结石和肾结石的外科治疗中取得显著的进步。柔性输尿管镜及其辅助设备(如抓取器和取石篮)，以及钬激光进行了许多改进，使其在治疗上尿路结石起着越来越重要的作用。在北美，其已经成为上尿路结石的主要治疗方法[1-2]。随着可变脉冲长度的钬激光碎石机的出现，如何调节各种碎石参数和激光纤维程序性运动控制，将激光能量准确输送到结石部位的重要性不容忽视。据报道，激光碎石术的一些并发症大多数都与手术有关，与激光技术本身无关。所以，如何根据结石特征制定碎石、取石策略，调节合适的钬激光参数，使其达到最佳的碎石效果，缩短手术时间，提高清石率，减少肾脏损伤是每个手术医生关心的重要问题。现结合近几年国内外的相关文献报道，对fURSL中的碎石策略及相关的钬激光参数设置进行综述。

    1 钬激光碎石的原理

    钬激光碎石的机制包括光声机制和光热机制。光声机制是指结石周围的水分吸收激光能量，形成蒸汽泡，蒸汽泡破碎产生的冲击波击碎结石。研究发现，直径为600 μm的钬激光光纤在脉冲能量为2J，脉宽300 μs的条件下，距离头端4 mm处，测得的声压经过方位修正后高达510 mPa，该冲击波强度足以击碎结石。光热机制是结石或周围的水分吸收激光能量，激发电子和分子到较高能量级，并通过分子间的碰撞，将能量传递到周围，引起微动能增加，温度升高，致结石熔化或化学分解，简称消融结石[3]。早期研究发现，当光纤垂直结石表面并离结石表面足够近，破碎才会发生；激光辐射面要接触结石表面，消融才产生，这时在光纤端头形成一个被拉长的梨形的气泡通道，将能量传输到结石而熔化结石[4]。有学者用红外光谱分析仪对激光碎石前后进行了成分分析发现光热效应引起了化学分解，表现在碎石后草酸钙生成碳酸钙；胱氨酸产生半胱氨酸和游离硫；二水磷酸氢钙生成焦磷酸钙；磷酸铵镁生产碳酸铵和碳酸镁；尿酸产生氰化物[5]。而后Cecchetti等通过测量光纤端头附近的温度来解释激光碎石机制发现，直径为550 μm的钬激光光纤在脉冲能量为1.5J ......