【摘要】目的利用信息化管理系统，提高护理不良事件管理效能，有效保障患者安全。方法采用要因分析法，对应用信息化管理护理不良事件前后的体会进行总结。 结果应用信息化管理系统管理护理不良事件，优于原来的纸质管理方式。结论建立护理不良事件信息化管理系统是科学管理的需要。

    【关键词】不良事件;信息化;质量控制

    【中图分类号】R574

    【文献标识码】A

    【文章编号】2107-2306 (2018) 05-028-02

    护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件称为不良事件。护理安全是护理质量管理的重要内容，一直都是管理者关注的问题。增进患者安全，关键是能捕捉发生不良事件的信息，通过分析，共享经验教训，预防类似事件再次发生[1]。因此，建立一个高效、畅通的护理不良事件报告系统，是保障患者安全的有效的管理手段。云南省楚雄州人民医院于2013年底开始全院应用不良事件网络直报系统，运行效果较好，现报告如下：

    1纸质上报不良事件阶段

    1 1纸质上报不良事件流程

    此阶段，发生不良事件时，医院各科室护士使用纸质，根据不同事件填写表格经护士长审核后上报，护理部在相应时限内进行指导、追踪、评价，每月对全院的不良事件情况进行统计分析;根据统计分析的结果，对全院各临床科室进行风险预警。

    1 2不良事件表格内容

    表格包含了患者基本资料;不良事件情况;不良事件的分类、分级;事件发生对患者影响;事件发生后的及时处理与分析;护理部的评价;持续改进措施 ......