摘要：目的 將根本原因分析法( RCA) 基础上的RCA² 方法运用于1例危重病人抢救的投诉事件分析及改进，探讨RCA²法在胸心外科病房护理安全管理中的应用实践及效果。方法 运用RCA²法，回顾性分析1 例心脏术后病人家属投诉抢救时护士服务态度差的事件，查找根本原因，制定和落实改善计划，对行动改善进行过程监测和结果测量，分析效果。结果 通过RCA²在该事件分析中的应用，查找出了16条近端原因，最终确定3条根本原因，通过制定和落实改善计划，并对行动落实进行过程监测和结果测量，取得了满意效果。病人再入ICU率由10.8%降至2.26%，(x²5.309，p0.021，)，病人满意度由86.718.6提高到94.83.2(t2.21 ......

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