心脏瓣膜病术后ICU监护室住院时间延长的多因素分析(1)
摘要：背景：心脏手术后患者在重症监护病房(ICU)停留时间的延长对总体成本和资源利用率有重要影响。本研究的目的是找出延长ICU停留时间(≥72h)的围手术期因素。方法：收集2018年12月到2019年12月在桂林医学院附属医院心脏手术后住进ICU的156例成年患者，记录人口学和临床特征、合并症、术中变量和术后第一天早晨的常规血液学和生化檢查结果。结果：男性81例(51.92%)，女性75例(48.08%)。所有患者的平均手术时间为247min，中位数为239min(四分位数范围为204-284min)，平均体外循环时间114min，中位数为103min(四分位数范围为84-135min)，ICU住院时间平均值为89小时，中位数为73小时(四分位数范围为50-114h)，平均术后住院时间12.5天，中位数为12天(四分位数范围为9-15天)。83例(53.2%)患者被归类为ICU延长(≥72h)。Logistic回归模型：年龄(OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046)、NYHA分类(OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040)、术后总胆红素(OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031)、术后CKMB(OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020)是ICU延长的独立危险因素。结论：年龄高、NYHA分级高、术后总胆红素升高、术后CKMB升高与ICU停留的延长密切相关。
关键词：心脏瓣膜病;ICU停留时间;危险因素
【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306(2020)01-013-02
随着我国老龄人口增多，加上在危重病人的治疗和支持护理方面的进步，导致了心脏手术患者的年龄、合并症和疾病复杂度增加，需要延长重症监护病房住院时间(Prolonged intensive care unit length of stay PrICULOS)的患者的比例越来越高。ICU住院时间延长通常与住院死亡率增加、住院天数增加以及远期预后不良有关[1]。心脏手术后在ICU长时间停留对总体治疗成本和资源利用率有重大影响。
有些患者家属怀疑PrICULOS是否是由于手术方面因素或医院护理不佳，而不是患者本身因素(例如合并症、年龄等)所致。医护人员对了解PrICULOS的危险因素以及确定PrICULOS的可改变因素有着浓厚兴趣。“可修改的”变量被定义为可以干预的变量，如优化糖尿病治疗、纠正术前贫血等，而不是“不可修改的”变量，如年龄、性别或已确定的并发症，如透析依赖型肾功能衰竭。
心脏手术后ICU停留(length of stay LOS)定义为病人术后进入ICU到迁出ICU时间h，延长LOS的标准没有统一定义。在文献中查阅到定义为ICU住院时间2-7天不等[1-2]。结合国内外文献，我们将ICU住院≥3d(72h)的患者定义为延长LOS。这项研究的目的是找出心脏手术后需要延长ICU停留时间的危险因素，帮助临床医生优化临床决策。
资料和方法
我们回顾性收集了从2018年12月到2019年12月在桂林医学院附属医院接受心脏瓣膜手术的所有成年患者，共有156名。记录患者人口学和临床特征、合并症、术前超声心动图、术中变量、术前和术后24小时记录常规血液学和生化检查结果、ICU停留时间。我们将住院期间死亡的患者排除在外，因为如果他们存活下来，他们将更有可能延长ICU住院时间。纳入标准是年龄在18岁以上接受体外循环下心脏瓣膜手术患者。排除标准是紧急或二次手术、接受特殊设备(如主动脉内球囊反搏或体外膜氧合)、围术期死亡。
这些病人的手术类型包括瓣膜手术、联合瓣膜手术和瓣膜联合冠状动脉旁路移植术(CABG)。我们将他们包括在内，是因为接受这些手术的患者共享相同的典型资源(手术室、体外循环、ICU病房等)，从医院运营管理的角度来看，这些患者与其他患者竞争资源。
术后患者被转移到ICU，在那里他们接受呼吸机支持和密切心电监护。从ICU转出的决定是由管床医生和上级主任医师根据患者的情况做出的。如果患者在临床上被认为有再次入住ICU的风险，通常不会及早从ICU转出。这包括有明显血流动力学不稳定、组织灌注不足、使用IABP或心室辅助装置(VAD)的患者，以及多器官功能障碍的患者。脱机并拔管标准：①患者神志清醒、握拳有力、咳嗽反射良好;②有满意的通气和氧合(例如，在FiO2<40%时，PaO2>60 mmHg，PaCO2为30-50mmHg，pH>7.30，或SpO2>92%);③血流动力学稳定。患者从ICU迁出到普通病房的标准如下：神志清楚且配合，呼吸频率<25次/分钟，无需机械通气，PaO2>80 mmHg和PaCO2<45 mmHg，血流动力学稳定，并有足够的镇痛。
统计学方法
采用IBM SPSS 24对收集的数据进行统计学分析。连续变量报告为平均值(±标准差)或中位数(四分位数范围)，取决于变量是参数变量还是非参数变量。对连续变量进行参数数据的t检验和非参数数据的Mann Whitney U检验;分类变量报告为n(%)，使用χ2检验或Fisher‘s精确检验进行分析[3-4]。为了确定术后LOS的预测因素，首先进行了单变量Logistic回归以选择与术后LOS显著相关的变量，然后将p<0.10的因素纳入多因素分析。采用向后逐步Logistic回归分析确定对术后LOS有独立影响的因素。使用p值0.05来输入因子，使用0.1来删除因子。P<0.05表示差异有统计学意义。, http://www.100md.com(高勇 方茂源 宋剑非)
关键词：心脏瓣膜病;ICU停留时间;危险因素
【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306(2020)01-013-02
随着我国老龄人口增多，加上在危重病人的治疗和支持护理方面的进步，导致了心脏手术患者的年龄、合并症和疾病复杂度增加，需要延长重症监护病房住院时间(Prolonged intensive care unit length of stay PrICULOS)的患者的比例越来越高。ICU住院时间延长通常与住院死亡率增加、住院天数增加以及远期预后不良有关[1]。心脏手术后在ICU长时间停留对总体治疗成本和资源利用率有重大影响。
有些患者家属怀疑PrICULOS是否是由于手术方面因素或医院护理不佳，而不是患者本身因素(例如合并症、年龄等)所致。医护人员对了解PrICULOS的危险因素以及确定PrICULOS的可改变因素有着浓厚兴趣。“可修改的”变量被定义为可以干预的变量，如优化糖尿病治疗、纠正术前贫血等，而不是“不可修改的”变量，如年龄、性别或已确定的并发症，如透析依赖型肾功能衰竭。
心脏手术后ICU停留(length of stay LOS)定义为病人术后进入ICU到迁出ICU时间h，延长LOS的标准没有统一定义。在文献中查阅到定义为ICU住院时间2-7天不等[1-2]。结合国内外文献，我们将ICU住院≥3d(72h)的患者定义为延长LOS。这项研究的目的是找出心脏手术后需要延长ICU停留时间的危险因素，帮助临床医生优化临床决策。
资料和方法
我们回顾性收集了从2018年12月到2019年12月在桂林医学院附属医院接受心脏瓣膜手术的所有成年患者，共有156名。记录患者人口学和临床特征、合并症、术前超声心动图、术中变量、术前和术后24小时记录常规血液学和生化检查结果、ICU停留时间。我们将住院期间死亡的患者排除在外，因为如果他们存活下来，他们将更有可能延长ICU住院时间。纳入标准是年龄在18岁以上接受体外循环下心脏瓣膜手术患者。排除标准是紧急或二次手术、接受特殊设备(如主动脉内球囊反搏或体外膜氧合)、围术期死亡。
这些病人的手术类型包括瓣膜手术、联合瓣膜手术和瓣膜联合冠状动脉旁路移植术(CABG)。我们将他们包括在内，是因为接受这些手术的患者共享相同的典型资源(手术室、体外循环、ICU病房等)，从医院运营管理的角度来看，这些患者与其他患者竞争资源。
术后患者被转移到ICU，在那里他们接受呼吸机支持和密切心电监护。从ICU转出的决定是由管床医生和上级主任医师根据患者的情况做出的。如果患者在临床上被认为有再次入住ICU的风险，通常不会及早从ICU转出。这包括有明显血流动力学不稳定、组织灌注不足、使用IABP或心室辅助装置(VAD)的患者，以及多器官功能障碍的患者。脱机并拔管标准：①患者神志清醒、握拳有力、咳嗽反射良好;②有满意的通气和氧合(例如，在FiO2<40%时，PaO2>60 mmHg，PaCO2为30-50mmHg，pH>7.30，或SpO2>92%);③血流动力学稳定。患者从ICU迁出到普通病房的标准如下：神志清楚且配合，呼吸频率<25次/分钟，无需机械通气，PaO2>80 mmHg和PaCO2<45 mmHg，血流动力学稳定，并有足够的镇痛。
统计学方法
采用IBM SPSS 24对收集的数据进行统计学分析。连续变量报告为平均值(±标准差)或中位数(四分位数范围)，取决于变量是参数变量还是非参数变量。对连续变量进行参数数据的t检验和非参数数据的Mann Whitney U检验;分类变量报告为n(%)，使用χ2检验或Fisher‘s精确检验进行分析[3-4]。为了确定术后LOS的预测因素，首先进行了单变量Logistic回归以选择与术后LOS显著相关的变量，然后将p<0.10的因素纳入多因素分析。采用向后逐步Logistic回归分析确定对术后LOS有独立影响的因素。使用p值0.05来输入因子，使用0.1来删除因子。P<0.05表示差异有统计学意义。, http://www.100md.com(高勇 方茂源 宋剑非)