原发性胆汁性肝硬化合并嗜酸性粒细胞增多综合征1例
【摘要】嗜酸性粒细胞增多综合征临床较为少见，合并原发性胆汁性肝硬化更为罕见，本文报道1例原发性胆汁性肝硬化合并嗜酸性粒细胞增多综合征，结合国内外相关文献进行分析，提高医务人员对该病的认诊疗水平。
【关键词】 腹痛;皮疹;嗜酸性粒细胞增多综合征;原发性胆汁性肝硬化
【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306(2020)03-102-01
0引言
嗜酸性粒细胞增多综合征(Hypereosinophilic syndrome，HES)是以持續性嗜酸性粒细胞增多伴有一个或多个器官损害为特点，临床诊断缺乏特异性，误诊率高，合并原发性胆汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)极为罕见，早期诊断与治疗可提高治愈率及改善预后。
1 病例介绍：
第一次住院时情况：患者，男，62岁，主因腹痛、腹胀8天入院。患者缘于8天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，疼痛部位于两侧肋缘下，间断性发作，为隐痛，不向其他处放射，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，查腹部CT：肝硬化、脾大、腹水。生化全项：白蛋白29.4g/L;总胆红素30.3umol/L;直接胆红素7.5umol/L;谷丙转氨酶(ALT)42U/L;谷草转氨酶(AST)35U/L。给予抑酸、保肝、抗感染等治疗，未见好转，为进一步诊治就诊我院。既往史：6年前诊断为哮喘，间断使用舒利迭。1年前出现双下肢紫癜，应用激素治疗后好转。查体：T36.8 ℃、P80次/分、R20次/分、BP122/78mmHg，双下肢可见多发点片状红斑，压之不褪色，可见蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及肿大。心肺查体未见异常。腹膨隆，触软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。入院后查血常规：白细胞计数：8.29×109/L;嗜酸细胞计数如下表所示;血红蛋白：155g/L;血小板计数：151×109/L。尿、便常规、凝血五项、术前八项未见异常。血沉：50mm/h。C反应蛋白：42.14mg/L。生化全项：总蛋白：68g/L;白蛋白：32g/L;ALT：36.6U/L; AST：29.3U/L。血淀粉酶正常。男性肿瘤全项：CA125：474.5U/mL ;铁蛋白：599ng/mL。抗体四项：抗核抗体：阳性;抗线粒体抗体：阳性。抗核抗体谱：抗nRNP/Sm抗体：16(正常值≤15);线粒体抗体分型测定：97(正常值≤15)。免疫球蛋白IgE：1070IU/mL(正常值<100)。血管炎筛查阴性。胸部CT：左肺上叶舌段炎症。双肺下叶轻微间质性改变。腹盆CT：肝硬化，脾大，腹盆腔积液。腹水分析为渗出液，嗜酸细胞数增多;腹水病理：见多量嗜酸性粒细胞。血象及骨髓象均显示嗜酸性粒细胞比例增高。染色体检查+分析未见异常。胃镜：食管静脉曲张(Lemi，D0.6，Rf1)，门脉高压性胃病。十二指肠活检组织：间质多量嗜酸性粒细胞浸润(>50个/HPF)。肺功能检查报告：阻塞性肺通气功能障碍。诊断为原发性胆汁性肝硬化失代偿期;自发性细菌性腹膜炎;嗜酸粒细胞性胃肠炎;过敏性紫癜？ 患者入院后给予抑酸、保肝、利尿、抗感染治疗，并予地塞米松 5mg/日 静注，3天后腹胀症状较前好转出院。
第二次住院时情况：患者出院后1月再次因腹痛、腹胀入院。查体：四肢及腰腹部可见多发点片状红斑，余查体同第一次住院。再次完善相关检查：下肢深静脉超声：左侧腘静脉、左侧小腿肌间静脉血栓形成;胸部CT：左肺上叶舌段、下叶前内基底段炎症，较前减轻，双肺下叶轻微间质性改变。过敏源检测报告：未见异常。食物不耐受检测：螃蟹轻度敏感。肺通气灌注扫描;双肺通气/灌注显像+脏器断层显像未见异常。诊断为PBC、嗜酸性粒细胞增多综合征。给与抑酸、保肝、利尿等基础治疗，加用甲泼尼龙40mg静点1/日治疗。1周后改为泼尼松片50mg/日口服。患者皮疹消退，无腹痛腹胀等不适，嗜酸细胞较前下降。激素逐渐减量，3个月后嗜酸细胞降至正常，以10mg维持治疗。
2 讨论
嗜酸性粒细胞增多可见于多种疾病，如血液系统肿瘤、变态反应、多种炎症状态等。2012年版嗜酸性粒细胞增多症及相关综合征分类标准的共识中提出：嗜酸性粒细胞增多症(Hypereosinophilia，HE)：2次检查(间隔≥1个月)外周血嗜酸性粒细胞>1500x109/L，伴或不伴组织型HE。嗜酸性粒细胞增多综合征：①满足外周血HE诊断标准;②组织型HE导致的器官损伤/功能障碍;③除外导致器官损伤的其他疾病。由嗜酸性粒细胞浸润直接引起的器官损伤类型包括：1.纤维化：如肺、心、消化道、皮肤等;2.血栓形成伴或不伴栓塞;3.皮肤(包括粘膜)红斑、水肿/血管性水肿、溃疡、湿疹;4.周围或中枢神经病变伴或不伴慢性或反复神经功能障碍;5.罕见器官损伤如肝、胰、肾等器官且这些器官可见HE相关病理表现 [1]。
本例患者特点：1.腹痛、腹胀、皮疹为首发症状;2.抗线粒体抗体阳性;3.外周血嗜酸性粒细胞>1.5×109/L，骨髓和外周血涂片示嗜酸粒细胞增多;4.腹部超声示腹腔积液，腹水常规示嗜酸细胞增多;5.胸腹CT提示肝硬化，肺部炎症及肺部间质性病变;6.胃肠道嗜酸细胞浸润;7.下肢超声示左侧腘静脉、左侧小腿肌间静脉血栓形成。符合HES诊断标准，考虑为特发性嗜酸性粒细胞增多症。患者多器官功能受损考虑与嗜酸性粒细胞浸润相关。在正常生理条件下，嗜酸性粒细胞的产生受到细胞因子网络的严格控制。正常外周血嗜酸性粒细胞计数在0.05-0.5×109/L之间。嗜酸性粒细胞可存在于胸腺、脾脏、淋巴结、子宫和胃肠道，而不存在于人体其他组织和器官中。嗜酸性粒细胞产生和存储大量颗粒的生物活性分子。在各种条件下，嗜酸性粒细胞被激活，释放它们的介质，从而影响组织的稳态和完整性。该患者伴有肝脏改变，但患者未行肝穿，尚不能证实肝脏损害由嗜酸性粒细胞浸润所致。通过该患者的诊治经过，我们认为嗜酸性粒细胞增多症可能是PBC形成的原因之一。由于嗜酸性粒细胞增多在许多患者中可能是偶然发现的，因此确定嗜酸性粒细胞增多症和嗜酸性粒细胞增多综合征是早期诊断和治疗的关键，嗜酸性粒细胞增多综合征？可以影响人体几乎所有的器官，可引起患者致命性损伤[3]。HES治疗的目的是降低嗜酸粒细胞计数和减少其介导的器官功能受损。一线治疗首选泼尼松1mg/kg/d。1-2周后逐渐缓慢减量，2-3个月减量至最小维持剂量。治疗1个月后如果嗜酸粒细胞绝对计数>1.5×109/L或最低维持剂量>10 mg/d，则应改用二线治疗。二线治疗药物选择包括：伊马替尼、干扰素、环孢素A、硫唑嘌呤、羟基脲、单克隆抗体等[4]。嗜酸性粒细胞增多症综合征在临床较为少见，了解其临床表现、诊断标准及早进行干预，可提高治愈率及改善预后。
参考文献
[1] 张萨丽，徐传辉，穆荣.2012年版嗜酸性粒细胞增多症及相关综合征分类标准的共识[J].中华风湿病学杂志，2013，17(1)：58-59.
[3] Nayak VH， Engin NY， Burns JJ， Ameta P. Hypereosinophilic Syndrome With Eosinophilic Gastritis. Glob Pediatr Health. 2017;4：2333794X17705239.
[4] 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[J].中华血液学杂志，2017，38(7)：561-565.
通讯作者：王玉珍，主任医师，河北石家庄，河北省人民医院消化一病区，邮箱：wyzh211@163.com, http://www.100md.com(刘丽 康宁 郑吉敏)
【关键词】 腹痛;皮疹;嗜酸性粒细胞增多综合征;原发性胆汁性肝硬化
【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306(2020)03-102-01
0引言
嗜酸性粒细胞增多综合征(Hypereosinophilic syndrome，HES)是以持續性嗜酸性粒细胞增多伴有一个或多个器官损害为特点，临床诊断缺乏特异性，误诊率高，合并原发性胆汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)极为罕见，早期诊断与治疗可提高治愈率及改善预后。
1 病例介绍：
第一次住院时情况：患者，男，62岁，主因腹痛、腹胀8天入院。患者缘于8天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，疼痛部位于两侧肋缘下，间断性发作，为隐痛，不向其他处放射，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，查腹部CT：肝硬化、脾大、腹水。生化全项：白蛋白29.4g/L;总胆红素30.3umol/L;直接胆红素7.5umol/L;谷丙转氨酶(ALT)42U/L;谷草转氨酶(AST)35U/L。给予抑酸、保肝、抗感染等治疗，未见好转，为进一步诊治就诊我院。既往史：6年前诊断为哮喘，间断使用舒利迭。1年前出现双下肢紫癜，应用激素治疗后好转。查体：T36.8 ℃、P80次/分、R20次/分、BP122/78mmHg，双下肢可见多发点片状红斑，压之不褪色，可见蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及肿大。心肺查体未见异常。腹膨隆，触软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。入院后查血常规：白细胞计数：8.29×109/L;嗜酸细胞计数如下表所示;血红蛋白：155g/L;血小板计数：151×109/L。尿、便常规、凝血五项、术前八项未见异常。血沉：50mm/h。C反应蛋白：42.14mg/L。生化全项：总蛋白：68g/L;白蛋白：32g/L;ALT：36.6U/L; AST：29.3U/L。血淀粉酶正常。男性肿瘤全项：CA125：474.5U/mL ;铁蛋白：599ng/mL。抗体四项：抗核抗体：阳性;抗线粒体抗体：阳性。抗核抗体谱：抗nRNP/Sm抗体：16(正常值≤15);线粒体抗体分型测定：97(正常值≤15)。免疫球蛋白IgE：1070IU/mL(正常值<100)。血管炎筛查阴性。胸部CT：左肺上叶舌段炎症。双肺下叶轻微间质性改变。腹盆CT：肝硬化，脾大，腹盆腔积液。腹水分析为渗出液，嗜酸细胞数增多;腹水病理：见多量嗜酸性粒细胞。血象及骨髓象均显示嗜酸性粒细胞比例增高。染色体检查+分析未见异常。胃镜：食管静脉曲张(Lemi，D0.6，Rf1)，门脉高压性胃病。十二指肠活检组织：间质多量嗜酸性粒细胞浸润(>50个/HPF)。肺功能检查报告：阻塞性肺通气功能障碍。诊断为原发性胆汁性肝硬化失代偿期;自发性细菌性腹膜炎;嗜酸粒细胞性胃肠炎;过敏性紫癜？ 患者入院后给予抑酸、保肝、利尿、抗感染治疗，并予地塞米松 5mg/日 静注，3天后腹胀症状较前好转出院。
第二次住院时情况：患者出院后1月再次因腹痛、腹胀入院。查体：四肢及腰腹部可见多发点片状红斑，余查体同第一次住院。再次完善相关检查：下肢深静脉超声：左侧腘静脉、左侧小腿肌间静脉血栓形成;胸部CT：左肺上叶舌段、下叶前内基底段炎症，较前减轻，双肺下叶轻微间质性改变。过敏源检测报告：未见异常。食物不耐受检测：螃蟹轻度敏感。肺通气灌注扫描;双肺通气/灌注显像+脏器断层显像未见异常。诊断为PBC、嗜酸性粒细胞增多综合征。给与抑酸、保肝、利尿等基础治疗，加用甲泼尼龙40mg静点1/日治疗。1周后改为泼尼松片50mg/日口服。患者皮疹消退，无腹痛腹胀等不适，嗜酸细胞较前下降。激素逐渐减量，3个月后嗜酸细胞降至正常，以10mg维持治疗。
2 讨论
嗜酸性粒细胞增多可见于多种疾病，如血液系统肿瘤、变态反应、多种炎症状态等。2012年版嗜酸性粒细胞增多症及相关综合征分类标准的共识中提出：嗜酸性粒细胞增多症(Hypereosinophilia，HE)：2次检查(间隔≥1个月)外周血嗜酸性粒细胞>1500x109/L，伴或不伴组织型HE。嗜酸性粒细胞增多综合征：①满足外周血HE诊断标准;②组织型HE导致的器官损伤/功能障碍;③除外导致器官损伤的其他疾病。由嗜酸性粒细胞浸润直接引起的器官损伤类型包括：1.纤维化：如肺、心、消化道、皮肤等;2.血栓形成伴或不伴栓塞;3.皮肤(包括粘膜)红斑、水肿/血管性水肿、溃疡、湿疹;4.周围或中枢神经病变伴或不伴慢性或反复神经功能障碍;5.罕见器官损伤如肝、胰、肾等器官且这些器官可见HE相关病理表现 [1]。
本例患者特点：1.腹痛、腹胀、皮疹为首发症状;2.抗线粒体抗体阳性;3.外周血嗜酸性粒细胞>1.5×109/L，骨髓和外周血涂片示嗜酸粒细胞增多;4.腹部超声示腹腔积液，腹水常规示嗜酸细胞增多;5.胸腹CT提示肝硬化，肺部炎症及肺部间质性病变;6.胃肠道嗜酸细胞浸润;7.下肢超声示左侧腘静脉、左侧小腿肌间静脉血栓形成。符合HES诊断标准，考虑为特发性嗜酸性粒细胞增多症。患者多器官功能受损考虑与嗜酸性粒细胞浸润相关。在正常生理条件下，嗜酸性粒细胞的产生受到细胞因子网络的严格控制。正常外周血嗜酸性粒细胞计数在0.05-0.5×109/L之间。嗜酸性粒细胞可存在于胸腺、脾脏、淋巴结、子宫和胃肠道，而不存在于人体其他组织和器官中。嗜酸性粒细胞产生和存储大量颗粒的生物活性分子。在各种条件下，嗜酸性粒细胞被激活，释放它们的介质，从而影响组织的稳态和完整性。该患者伴有肝脏改变，但患者未行肝穿，尚不能证实肝脏损害由嗜酸性粒细胞浸润所致。通过该患者的诊治经过，我们认为嗜酸性粒细胞增多症可能是PBC形成的原因之一。由于嗜酸性粒细胞增多在许多患者中可能是偶然发现的，因此确定嗜酸性粒细胞增多症和嗜酸性粒细胞增多综合征是早期诊断和治疗的关键，嗜酸性粒细胞增多综合征？可以影响人体几乎所有的器官，可引起患者致命性损伤[3]。HES治疗的目的是降低嗜酸粒细胞计数和减少其介导的器官功能受损。一线治疗首选泼尼松1mg/kg/d。1-2周后逐渐缓慢减量，2-3个月减量至最小维持剂量。治疗1个月后如果嗜酸粒细胞绝对计数>1.5×109/L或最低维持剂量>10 mg/d，则应改用二线治疗。二线治疗药物选择包括：伊马替尼、干扰素、环孢素A、硫唑嘌呤、羟基脲、单克隆抗体等[4]。嗜酸性粒细胞增多症综合征在临床较为少见，了解其临床表现、诊断标准及早进行干预，可提高治愈率及改善预后。
参考文献
[1] 张萨丽，徐传辉，穆荣.2012年版嗜酸性粒细胞增多症及相关综合征分类标准的共识[J].中华风湿病学杂志，2013，17(1)：58-59.
[3] Nayak VH， Engin NY， Burns JJ， Ameta P. Hypereosinophilic Syndrome With Eosinophilic Gastritis. Glob Pediatr Health. 2017;4：2333794X17705239.
[4] 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[J].中华血液学杂志，2017，38(7)：561-565.
通讯作者：王玉珍，主任医师，河北石家庄，河北省人民医院消化一病区，邮箱：wyzh211@163.com, http://www.100md.com(刘丽 康宁 郑吉敏)
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