神经内镜的诊疗进展(1)
[摘要]微创神经外科中，其中最为重要组成部分为神经内镜辅助治疗技术，该术式对患者机体损伤程度较小，且具有深部照明、鱼眼效应、可视化操作等优势，在神经外科手术治疗中取得显著成效。为此，文章将神经内镜用于相关疾病治疗状况如下总结，为后续学者深入探讨提供理论依据。
[关键词]神经内镜;诊断;治疗;神经外科
[中图分类号]R322. [文献标识码]A [文章编号]2107-2306(2020)04-259-02
自20世纪初期阶段，神经内镜被广泛应用于临床治疗，至今发展已有百年历史，并形成相对成熟神经内镜理论[1]。内镜颅底外科技术通过鼻腔、鼻窦及口腔与颅底相互毗邻解剖学特点，发挥内镜视角灵活光学优势，能清晰显示颅底深部结构，使术者清楚辨别病变及其毗邻解剖关系，最大程度保护正常结构前提下切除病变[2]。随着内镜外科技术不断发展，其局限性不断被打破，可应用于垂体微腺瘤、累及鞍旁的侵袭性垂体腺瘤治疗，并在颅底区域延伸，内镜经鼻入路观察和处理病变的范围在矢状位上可从额窦到寰椎，可从颅底中线到颈静脉孔，为外科医生带来更为广阔的领域[3]。为进一步了解在神经外科中神经内镜治疗情况，就神经内镜诊疗进展简单总结并报道如下。
1.内镜经鼻前颅底手术
内镜鼻颅底外科经20多年技术改进，内镜经鼻入路从最初应用于鼻窦和垂体瘤手术盲区取得长足进步，对其手术区域不仅仅局限于碟窦及鞍底，内镜经鼻人路概念延伸至内镜扩大鼻颅底手术[4]。内镜经鼻入路人路优势较多，能显露肿瘤，将重要神经血管结构向侧方移位，减少对周围毗邻神经血管组织牵拉，能避免潜在损伤。内镜扩大颅底手术是利用鼻腔副鼻窦与邻近颅底结构关系，扩大切除额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦，将前颅底重要解剖结构显露出来，对其术式入路可分为颅底中线入路，侧颅底入路，最为常用的为经鞍结节人路、经蝶骨平台/筛板人路、经斜坡入路、侧入路入路[5]。
1.1经鞍结节人路
近十年经验表明，内镜采取鞍结节人路具有较大优势。去除鞍结节和碟骨平台骨质，将视交叉前池、鞍上池及第三脑室显露出来，从而切除鞍结节脑室瘤、鞍上区和第三脑室颅咽管瘤等，甚至目前尝试夹闭前交通动脉动脉瘤等颅内动脉瘤报道。经鞍结节人路成为代表性扩大颅底中线入路术式，神经外科应用于鞍区肿瘤切除，常见疾病包括巨大侵袭性垂体腺瘤、鞍上型颅咽管瘤及鞍区脑膜瘤。其中对鞍上型颅咽管瘤切除能提高肿瘤全切除率，最大程度将垂体及垂体柄功能保留下来，并改善视神经功能，避免下丘脑损伤，目前逐步替代开颅手术，成为发展最有前景术式[6]。经鞍结节入路对鞍区脑膜瘤切除具有一定争议，但是该人路方式可显著改善视力，整体干预效果显著优于开颅手术。相关研究指出[7]，对纳入75例鞍区脑膜瘤病人，经术式干预后，约有85%患者术后视力恢复，仅2例患者伴有视力损害加重。目前该术式的适应症有：鞍膈脑膜瘤、主体低于蝶骨平板水平的鞍结节脑膜瘤、肿瘤累及视神经管。
1.2内镜经鼻斜坡手术
该入路特点是可避免术中对脑干、脑神经牵拉，直接暴露病变，同时可处理双侧病变，提高全切除率。既往颈内动脉限制斜坡侧方区域显露，随着颈内动脉及其相关解剖结构深入研究，显露和移动颈内动脉成为后续术式发展可能，利于向侧方生长肿瘤显露及切余。经斜坡入路成为治疗斜坡区、岩斜区以及颅窝毗邻斜坡区域硬膜内外病变重要手段，对其颅底肿瘤常见适应症有：脊索瘤、软骨瘤/软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等骨源性肿瘤为主颅底肿瘤[8]。经斜坡入路主要分为上斜坡入路、中斜坡入路和下斜坡入路，这种腹侧手术入路能处理中线及向两侧生长病变，即使是累及整个斜坡区的较大肿瘤，均可通过鼻斜坡入路方式切除。因此，替代了绝大多数传统显微开颅手术。
1.3经蝶骨平台/筛板入路
扩大颅底中线骨窗，向前延伸到达蝶骨平台及筛板，适用于嗅神经母细胞瘤、嗅沟脑膜瘤切除。暴露鸡冠到视交叉的广阔区域，该区域重要解剖结构较少，易于安全显露。该入路优势在于避免牵拉脑组织、早期阻断肿瘤血供以及对肿瘤边缘良好显示，主要处理嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤及脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏。在不影响神经组织前提下，优先处理供血动脉，易于全切除肿瘤和受侵犯骨质和印膜。亦用于前颅底脑脊液漏、脑膜脑膨出修复，与经颅术式效果一致。有研究结果表明，内镜下神经母细胞瘤手术较开颅手术效果更为显著。但是该人路方式中，因硬脑膜缺损范围较大，导致该术式术后脑脊液鼻漏风险性显著偏高。一项研究表明[9]，对嗅沟脑膜瘤研究结果显示，肿瘤全切出率为67.00%，但术式脑脊液漏发生率高达30%，对其该人路安全性仍然存在疑惑。
1.4侧颅底入路
经上颌窦一翼突人路能显露海绵窦及Meckel腔，可处理Knosp4级的垂体瘤、神经鞘瘤、胆固醇肉芽肿、脑膜瘤、sternberg脑膜脑膨出等病变。术者从内镜经鼻入路视角对肿瘤与海绵窦之间解剖关系进行阐述，具有显著临床价值[10]。依据肿瘤侵犯海绵窦颈内动脉关系，海绵窦可分为四个腔室，包括上、后、下和外侧。经标准鞍底入路可进人海绵窦上方和后方腔室，经翼突入路可進入下方和外侧腔室。海绵窦。上腔室位于海绵窦海绵窦段颈内动脉水平段之上、前膝后方，为垂体腺瘤侵犯海绵窦的通常侵犯上腔室[1]。后腔室主要位于海绵窦段颈内动脉后方，有外展神经及垂体下动脉走行于此。下腔室则位于海绵窦段颈内动脉水平段下方、垂直段前方。海绵窦外侧腔室是指海绵窦段颈内动脉外侧部分，通常有颅神经I.IV和三叉神经的第一支走行。GaudenAJ[12]指出，海绵窦外侧和下方侵犯的麦克氏腔病变的手术经验，最为常见病变为腺样囊性癌、脑膜瘤和神经鞘瘤，改善效果显著。
2.多学科合作在神经内经术式中地位
颅底外科作为交叉学科，处于多个专业学科交汇点，内镜经鼻内镜手术则为真正意义上团队手术，术式操作中，绝大多数需要神经外科及鼻科医生共同协作，需要与开颅手术截然不同合作模式，但相比较单一专科独立手术而言，整体手术效果显著[13]。神经外科医生和鼻科医生外科解剖和临床培训差异往往与知识领域、手术技能以及肿瘤学相关知识相关[14]。对两个专科医师而言，虽然参与到术式整体过程，但对其侧重点不一致，鼻科医生为颅底硬脑膜外人路及肿瘤切除操作，神经外科医生则为累及颅底腹侧、延伸至颅内的肿瘤切除，需要双方共同参与其中进行颅底重建工作。术后依据肿瘤类型，由相应专科医生进行术后管理[15]。, http://www.100md.com(刘海峰)
[关键词]神经内镜;诊断;治疗;神经外科
[中图分类号]R322. [文献标识码]A [文章编号]2107-2306(2020)04-259-02
自20世纪初期阶段，神经内镜被广泛应用于临床治疗，至今发展已有百年历史，并形成相对成熟神经内镜理论[1]。内镜颅底外科技术通过鼻腔、鼻窦及口腔与颅底相互毗邻解剖学特点，发挥内镜视角灵活光学优势，能清晰显示颅底深部结构，使术者清楚辨别病变及其毗邻解剖关系，最大程度保护正常结构前提下切除病变[2]。随着内镜外科技术不断发展，其局限性不断被打破，可应用于垂体微腺瘤、累及鞍旁的侵袭性垂体腺瘤治疗，并在颅底区域延伸，内镜经鼻入路观察和处理病变的范围在矢状位上可从额窦到寰椎，可从颅底中线到颈静脉孔，为外科医生带来更为广阔的领域[3]。为进一步了解在神经外科中神经内镜治疗情况，就神经内镜诊疗进展简单总结并报道如下。
1.内镜经鼻前颅底手术
内镜鼻颅底外科经20多年技术改进，内镜经鼻入路从最初应用于鼻窦和垂体瘤手术盲区取得长足进步，对其手术区域不仅仅局限于碟窦及鞍底，内镜经鼻人路概念延伸至内镜扩大鼻颅底手术[4]。内镜经鼻入路人路优势较多，能显露肿瘤，将重要神经血管结构向侧方移位，减少对周围毗邻神经血管组织牵拉，能避免潜在损伤。内镜扩大颅底手术是利用鼻腔副鼻窦与邻近颅底结构关系，扩大切除额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦，将前颅底重要解剖结构显露出来，对其术式入路可分为颅底中线入路，侧颅底入路，最为常用的为经鞍结节人路、经蝶骨平台/筛板人路、经斜坡入路、侧入路入路[5]。
1.1经鞍结节人路
近十年经验表明，内镜采取鞍结节人路具有较大优势。去除鞍结节和碟骨平台骨质，将视交叉前池、鞍上池及第三脑室显露出来，从而切除鞍结节脑室瘤、鞍上区和第三脑室颅咽管瘤等，甚至目前尝试夹闭前交通动脉动脉瘤等颅内动脉瘤报道。经鞍结节人路成为代表性扩大颅底中线入路术式，神经外科应用于鞍区肿瘤切除，常见疾病包括巨大侵袭性垂体腺瘤、鞍上型颅咽管瘤及鞍区脑膜瘤。其中对鞍上型颅咽管瘤切除能提高肿瘤全切除率，最大程度将垂体及垂体柄功能保留下来，并改善视神经功能，避免下丘脑损伤，目前逐步替代开颅手术，成为发展最有前景术式[6]。经鞍结节入路对鞍区脑膜瘤切除具有一定争议，但是该人路方式可显著改善视力，整体干预效果显著优于开颅手术。相关研究指出[7]，对纳入75例鞍区脑膜瘤病人，经术式干预后，约有85%患者术后视力恢复，仅2例患者伴有视力损害加重。目前该术式的适应症有：鞍膈脑膜瘤、主体低于蝶骨平板水平的鞍结节脑膜瘤、肿瘤累及视神经管。
1.2内镜经鼻斜坡手术
该入路特点是可避免术中对脑干、脑神经牵拉，直接暴露病变，同时可处理双侧病变，提高全切除率。既往颈内动脉限制斜坡侧方区域显露，随着颈内动脉及其相关解剖结构深入研究，显露和移动颈内动脉成为后续术式发展可能，利于向侧方生长肿瘤显露及切余。经斜坡入路成为治疗斜坡区、岩斜区以及颅窝毗邻斜坡区域硬膜内外病变重要手段，对其颅底肿瘤常见适应症有：脊索瘤、软骨瘤/软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等骨源性肿瘤为主颅底肿瘤[8]。经斜坡入路主要分为上斜坡入路、中斜坡入路和下斜坡入路，这种腹侧手术入路能处理中线及向两侧生长病变，即使是累及整个斜坡区的较大肿瘤，均可通过鼻斜坡入路方式切除。因此，替代了绝大多数传统显微开颅手术。
1.3经蝶骨平台/筛板入路
扩大颅底中线骨窗，向前延伸到达蝶骨平台及筛板，适用于嗅神经母细胞瘤、嗅沟脑膜瘤切除。暴露鸡冠到视交叉的广阔区域，该区域重要解剖结构较少，易于安全显露。该入路优势在于避免牵拉脑组织、早期阻断肿瘤血供以及对肿瘤边缘良好显示，主要处理嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤及脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏。在不影响神经组织前提下，优先处理供血动脉，易于全切除肿瘤和受侵犯骨质和印膜。亦用于前颅底脑脊液漏、脑膜脑膨出修复，与经颅术式效果一致。有研究结果表明，内镜下神经母细胞瘤手术较开颅手术效果更为显著。但是该人路方式中，因硬脑膜缺损范围较大，导致该术式术后脑脊液鼻漏风险性显著偏高。一项研究表明[9]，对嗅沟脑膜瘤研究结果显示，肿瘤全切出率为67.00%，但术式脑脊液漏发生率高达30%，对其该人路安全性仍然存在疑惑。
1.4侧颅底入路
经上颌窦一翼突人路能显露海绵窦及Meckel腔，可处理Knosp4级的垂体瘤、神经鞘瘤、胆固醇肉芽肿、脑膜瘤、sternberg脑膜脑膨出等病变。术者从内镜经鼻入路视角对肿瘤与海绵窦之间解剖关系进行阐述，具有显著临床价值[10]。依据肿瘤侵犯海绵窦颈内动脉关系，海绵窦可分为四个腔室，包括上、后、下和外侧。经标准鞍底入路可进人海绵窦上方和后方腔室，经翼突入路可進入下方和外侧腔室。海绵窦。上腔室位于海绵窦海绵窦段颈内动脉水平段之上、前膝后方，为垂体腺瘤侵犯海绵窦的通常侵犯上腔室[1]。后腔室主要位于海绵窦段颈内动脉后方，有外展神经及垂体下动脉走行于此。下腔室则位于海绵窦段颈内动脉水平段下方、垂直段前方。海绵窦外侧腔室是指海绵窦段颈内动脉外侧部分，通常有颅神经I.IV和三叉神经的第一支走行。GaudenAJ[12]指出，海绵窦外侧和下方侵犯的麦克氏腔病变的手术经验，最为常见病变为腺样囊性癌、脑膜瘤和神经鞘瘤，改善效果显著。
2.多学科合作在神经内经术式中地位
颅底外科作为交叉学科，处于多个专业学科交汇点，内镜经鼻内镜手术则为真正意义上团队手术，术式操作中，绝大多数需要神经外科及鼻科医生共同协作，需要与开颅手术截然不同合作模式，但相比较单一专科独立手术而言，整体手术效果显著[13]。神经外科医生和鼻科医生外科解剖和临床培训差异往往与知识领域、手术技能以及肿瘤学相关知识相关[14]。对两个专科医师而言，虽然参与到术式整体过程，但对其侧重点不一致，鼻科医生为颅底硬脑膜外人路及肿瘤切除操作，神经外科医生则为累及颅底腹侧、延伸至颅内的肿瘤切除，需要双方共同参与其中进行颅底重建工作。术后依据肿瘤类型，由相应专科医生进行术后管理[15]。, http://www.100md.com(刘海峰)