绝经后子宫出血的宫腔镜检查与治疗213例临床分析(2)
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2 4 内膜炎 给与抗炎对症止血治疗，术后7～10d血止，之后行激素替代疗法(HRT)治疗1个周期基本治愈。
2 5 粘膜下肌瘤 直径小4cm者行电切术，手术时间约20min，术中出血少，无1例发生并发症，术后用缩宫素静点3d，3个月后回院复查，宫腔镜下见宫腔内光滑、无疤痕、无出血。
3 讨论
绝经后出血是老年妇女患子宫内膜癌的一个危险信号，常引起医护人员和患者的高度重视，仅靠以往的B超和诊刮无法准确判断宫腔内的病变，如有小的息肉不易发现而导致患者反复出血，最终常常因为恐癌而切除子宫，随着宫腔镜诊断技术的开展就避免了这种情况的发生。
本组结果显示，老年性子宫内膜炎是绝经后出血的主要原因。由于雌激素水平低下，使得子宫内膜萎缩变薄，局部抵抗力降低，同时，宫颈管无粘液堵塞，不能防御上行感染。因此，了宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血，严重时局部有溃疡形成，往往因引流不畅而导致宫腔积脓。老年性子宫内膜炎系良性病变，对其是否免去诊刮，各家意见不一[4-5]，我们认为只要能刮出组织，应常规行诊刮，以免肉眼检查漏诊，但是有8例患者无法刮出组织，对于此类患者应改用其他方法如：宫腔刷、宫腔冲洗液离心细胞学检查等以排除子宫内膜器质性病变。本组研究表明子宫内膜息肉是导致绝经后子宫出血的第二位原因，占17 8%，粘膜下肌瘤约占绝经后出血患者的9 8%，这可能是绝经后卵巢虽不再分泌雌激素,但肾上腺分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝内转化生成雌激素，刺激子宫内膜形成息肉、肌瘤甚至恶变[6]。当体内雌激素水平波动时，导致内膜不规则剥脱出血。此外，绝经后妇女卵泡刺激素(FSH)偏高，过度的FSH刺激萎缩的卵巢，可使卵巢皮质中的间质分泌激素，也作用于内膜。近年来绝经后妇女采用雌激素或类似物补充治疗的人数日益增多，这种外源性雌激素也是子宫内膜病变而造成子宫内膜出血的原因之一[7]。因息肉质地柔软、表面光滑，盲目刮宫时可能因刮不到或只刮到一点碎片，而无法作出临床诊断，唯有宫腔镜可对其生长部位、大小形态、表面特征及数量作出准确的判断。本组子宫内膜癌占本组绝经后出血患者的7 7%，因此对绝经后子宫出血首先要排除子宫内膜癌，一般认为宫腔镜预报子宫内膜癌的准确性几乎为100%，借助于宫腔镜能直视子宫腔内病灶的外观形态、位置及范围，可对病灶进行定位活检，对发现较小的内膜癌病灶更有意义。本组有1例看似后壁小肌瘤，但病检为高分化乳头状囊腺癌，故肉眼检查可有偏差。
宫内节育器也是绝经后出血的原因之一，本组7例顺利取出，1例有因有心脏疾患出现严重不适应停止操作。 宫颈管炎症及息肉各占绝经出血患者的2 2%和9 9%，绝经后的妇女宫颈一般萎缩。本组4例宫颈管内炎性出血灶，18例宫颈管内单发或多发息肉。均属于炎性息肉，即慢性炎症的长期刺激可使宫颈管局部粘膜增生，因子宫有排除异物的倾向，使增生的粘膜逐渐自基底部向颈外口突出而形成息肉。
本组结果进一步说明了宫腔镜对绝经后子宫出血是首选的检查及治疗手段，同时应强调，宫腔镜检查虽然对诊断子宫内膜病变具有较高的阳性率，但不能取代组织病理诊断，只有与之相结合，才能大大的提高宫腔镜诊断的准确性。
参与文献
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[4] 刘远明，周应宽，温宏武，等 绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断与治疗[J]中华妇产科杂志，1995，30：732-734
[5] Gimpelson RJ, Rappald HO, A comparative study between panoramic hysteroscopy with direct biopsies and caretage[J]Am J Obstet Gynecol,1988,158:489
[6] 魏杨,薜加强,林守静 绝经后应用激素替代治疗妇女的子宫内膜细胞形态观察[J] 中华妇产科杂志,1997，32：432
[7] 吴小多，黄元英 绝经后阴道出血970例临床分析[J]中华妇产科杂志，1997，32：373
(收稿日期 2006-04-13)(编辑 艾 拓)
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