小脑出血临床分析
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【中图分类号】 R64 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2006)-08-0729-02
摘要 目的 分析小脑出血的保守治疗方法，提高治愈率及诊治水平。方法 回顾性总结33例小脑出血患者的症状、体征、影像学表现及治疗。结果 本组患者以高血压脑动脉硬化症为主要病因，占67 7%，多见于60岁以上。恶心呕吐、眩晕和济失调为常见临床表现，而头痛和颈项强直分别见于51 6%和32 3%的患者。出血量<15ml者21例，全部内科保守治疗，预后良好；出血量>15ml者10例，内科保守治疗3例，外科血肿清除治疗7例。全组共死亡3例，均死于心肾疾病，本组患者中无脑梗塞病史者的治愈率高于有脑梗塞者，差异有显著性。结论 凡突发恶心呕吐、眩晕和行走不稳的患者,虽无头痛、颈项强直，均应警惕小脑出血的可能；其预后与患者有无脑梗塞病史及机体状态有关。
关键词 小脑出血；治疗；并发症
小脑出血占脑实质出血的10%[1]，为进一步提高小脑出血的诊治水平，现将我院近6年共收治小脑出血31例，分析报告如下。
1 临床资料
1 1 一般资料 本组33例，男20例，女13例，年龄16～91岁， 平均65 6岁，16～19岁2例，50～59岁3例，60～69岁18例，70～79岁7例，80岁以上3例；以60岁以上多见，共29例(87 9%)。有高血压脑动脉硬化症史23例(69 7%)，有10年以上高血压病史15例(45 4%)；有“脑梗塞”史4例， 有“脑出血”史2例，有血管性头痛史1例。
1 2 临床表现 活动状态下起病19例，起病时血压高于正常者20例。本组常见症状及体征见表1。
表1 31例小脑出血的主要症状及体征 n(%)
症状体征例数百分数恶心呕吐3193 9眩晕3090 9共济失调2884 8步态不稳1751 5头痛1648 5其它1133 31 3 影像学表现 本组患者全部作了头颅CT或MR扫描，病灶位于小脑左半球15例， 右半球11例，蚓部5例。按多田氏公式[2]计算，出血量3ml～20ml，其中出血量 15 ml10例。11例合并腔隙性脑梗塞， 1例合并左额叶出血，破入下腔6例，破入脑室3例，同时破入脑室和下腔1例，第四脑室或脑干受压5例，合并脑积水2例。
1 4 治疗及转归 本组患者出血量〈15ml者21例，全部内科保守治疗，主要为急性期脱水利尿降颅压及对症支持等治疗，痊愈(指生活能自理，无阳性体征)8例，好转(指症状减轻，体征减少)13例。出血量〉15ml者10例，内科治疗3例，痊愈2例，1例有肺部感染、左肾切除并肾功能不全，第5天死于呼吸心跳骤停；外科血肿清除治疗7例，痊愈4例，好转1例，死亡2例，其中1例于术后第16天死于心脏疾病，另1例于术后第2天死于急性肾功能衰竭。3例死亡患者入院时均无意识障碍。本组患者有脑梗塞病史者12例，痊愈4例，好转7例；无脑梗塞病史者21例，痊愈11例，好转9例。经四格表精确概率法处理，本组有脑梗塞病史的患者的治愈率低于无脑梗塞者，差异有显著性(P<0 05)。
2 讨论
2 1 年龄 本组患者发病年龄在16～91岁，其中60～69岁18例， 占54 5%，为小脑出血的高发年龄阶段，高于国外报道的36%[3]。
2 2 病因及出血部位 本组患者23例有高血压脑动脉硬化症病史(占69 7%)， 其中4例有“脑梗塞”史，2例有“脑出血”史，表明高血压脑动脉硬化症为本组小脑出血病人的主要病因。另外，有1例(女 16岁)病理确诊为右半球炎症性肉芽肿并出血，表明颅内占位性病变亦为小脑出血病因之一；1例患者考虑以脑血管畸形引起出血的可能性大。小脑出血好发于半球齿状核区域，出血的血管常为小脑上动脉或小脑下动脉[4]，蚓部发病率低，约6%[5]。本组出血位于蚓部5例，占15 1%，左半球16例，占48 5%；右半球12例，占36 3%。本组蚓部发病率较国外文献报道高，作者认为可能与是后颅窝CT影像较模糊，有时难以鉴别靠近蚓部的半球出血与蚓部出血有关。如本组有1例患者的CT报告为：小脑蚓部占位性病变，考虑髓母细胞瘤的可能性大，但仍未排除出血可能；后手术病理确诊为右半球炎症性肉芽肿并出血。
2 3 诊断与鉴别诊断 由于小脑出血患者的临床表现多种多样，缺乏特异性，早期容易误诊而延迟治疗。小脑出血临床特点并非大脑半球、脑干出血轻易而见地出现偏瘫、语言功能障碍等神经功能缺损。它的出血具有脑出血的一般特点，又具有小脑、脑干损害的特有表现，如:眩晕、步态不稳、吞咽困难、小脑共济运动失调等。但小脑半球边缘区小灶出血，一般无明显临床表现或仅出现轻微眩晕、恶心、既无脑干又无小脑体征。在脑CT未检查以前，非专业医务人员很难考虑到小脑出血而易误诊。本组患者在CT或MR确诊前，有4例误诊为椎基动脉供血不足，1例误诊为高血压脑病, 1例误诊为椎基动脉脑血栓形成，另有1例CT报告为小脑脑瘤，后MR证实为小脑出血，故小脑出血需与椎基动脉供血不足、高血压脑病、椎基动脉脑血栓形成和脑肿瘤等相鉴别。本组患者误诊主要原因有三个：一是症状或体征不典型，如6例误诊中5例无颈项强直、2例无头痛，二是非神经科专科医生忽视神经系统检查，如眼球震颤、共济失调是最易忽视的体征；三是后颅窝CT影像较模糊，有时误诊。本组患者中90%以上有恶心呕吐和眩晕，而头痛只有48 5%，故凡是突发恶心呕吐、眩晕和行走不稳的患者，尽管无头痛和颈项强直，都要考虑到小脑出血的可能，因小脑出血行腰穿可能导致脑疝，应首选头颅CT或MR检查，因其迅速、安全、可靠。
2 4 治疗与预后 小脑位居后颅凹、空间狭小，与脑干等周围毗邻关系复杂。从本组结果来看，出血量<15ml者，均可采用内科保守治疗；出血量>15ml者外科手术治疗，绝大多数预后好。它的出血除损害小脑平衡功能以外，对脑干生命中枢还构成严重威胁。所以对它的治疗并非一般脑出血。必须密切观察每一细小病情变化，对有可能出现的并发症要做到心中有数，特别是脑水肿高峰期，必要时应争分夺秒采取行之有效的抢救治疗方法。本组共死亡3例，主要死于心肾疾病，故认为患者本身的机体状况和合并症是影响预后的主要因素。此外本结果显示有脑梗塞病史的患者中治愈率低于无脑梗塞者，推断与脑血管病变范围及脑供血的情况有关，此结果也为出血后期使用改善脑血液循环的药物治疗提供了依据。本组资料还显示：并发症的出现与脑血管病危险因素及相关组织长期潜在受损有关，所以要想更有效地控制并发症、必须坚持脑血管病基础病因的防治，全面重视脑卒中的综合性预防，才能有效降低发病率、病死率。
参考文献
[1] 王维治，罗祖明，崔丽英，等 神经病学，第4版 北京:人民卫生出版社，2002，145
[2] 马锐华，王拥军，尹岭，等 BNC脑血管病临床指南 北京:人民卫生出版，2003，57
[3] 黑田清司 小脑出血の临床统计的研究 日本临床,1983,51:229
[4] 张挽时，徐家兴，等 28例小脑出血临床和CT分析 中华神经科杂志，1991，24(4):240-241
[5] Dinsdale HB Spontaneous hemorrhage in the posterior forraA study of primary cerebellar and pontine hemorrhage with observations on their pathogenesis Arch Neurol,1964,10:98
(收稿日期 2006-05-18)(编辑 王雪如)
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