输卵管妊娠腹腔镜术后持续性异位妊娠的探讨
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【中图分类号】 R713 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2006)-08-0741-02
摘要 目的 探讨腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠后持续性异位妊娠(PEP)的相关因素,指导临床预防和治疗。方法 回顾性分析我院2002年2月至2004年12月因输卵管妊娠行腹腔镜保守手术106例患者的临床资料。将106例患者分为两组，A组为术后发生了PEP病例,共10例，B组为术后未发生PEP的病例共96例，对两组的停经天数、血B-HCG水平、手术方式等因素进行分析比较。结果 两者比较停经60d较停经41～60天患者术后易发生PEP。术前血B-HCG水平高，术后下降缓慢易发生PEP。输卵管伞端挤出术易发生PEP。结论输卵管妊娠腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠的发生与停经天数、术前血B-HCG水平、术后血B-HCG下降幅度及手术方式有关，正确选择保守手术病例，彻底清除病灶，严密监测血B-HCG下降情况，及时运用甲氨喋呤(MTX)，可降低PEP的发生。
关键词 输卵管妊娠；腹腔镜保守手术；持续性异位妊娠
近年来，国内外异位妊娠的发生率呈上升趋势，而异位妊娠中95%为输卵管妊娠。腹腔镜手术集诊断微创为一体，已成为异位妊娠的常规术式。PEP是输卵管妊娠保守手术后最常见的并发症之一，该病严重时可引起腹痛，腹腔内出血导致再次手术。回顾性分析我院2002年2月至2004年12月因输卵管妊娠行腹腔镜保守手术106例患者的临床资料，探讨PEP的高危因素，指导临床预防和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2002年2月至2004年12月确诊为输卵管妊娠并行腹腔镜保守性手术106例患者，年龄18～40岁，平均年龄25.6岁，停经天数38～82天，术前尿HCG弱阳性或阳性，超声检查宫内未见孕囊、宫旁有低回声团块、后穹隆有或无液性暗区。输卵管妊娠部位：壶腹部74例、峡部24例、伞端8例。
1.2 手术指征 输卵管未破裂或破裂口小，病灶直径5cm，内出血不多，无失血性休克，要求保留生育功能者。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉方法 全部采用气管插管静脉复合麻醉。
1.3.2 手术方法 ①输卵管伞端胚胎挤出术10例：对于输卵管伞端或壶腹部接近伞端者将妊娠物自伞端挤出。②输卵管开窗术96例：对于输卵管壶腹部或峡部妊娠者，于输卵管膨大部位的背侧线行切开，管壁长度相当于妊娠部最大管径，用器械装袋后取出输卵管内容物。创面电凝止血。以上2种方法术毕腹腔冲洗后置术预防粘连。
1.3.3 术后处理 术后3～7d查血B-HCG一次，直至正常。如出现PEP则应用MTX50mg/m2㎡肌肉注射及一次性口服米非司酮200mg，继续监测血B-HCG下降情况。
1.3.4 PEP的诊断及治愈标准 目前尚无统一的诊断标准，本研究PEP的诊断标准：术后3天血B-HCG下降60d手术前B-HCG
平均值术后3dB-HCG
平均值伞端挤出术开窗术A组102533248mg/ml1948 mg/ml46B组961074122846 mg/ml1252 mg/ml690
作者单位：353000 福建省南平市人民医院妇产科
2.1 停经天数与PEP的关系 从表中可看出停经60天PEP患者发病率较停经42～60天高,两组差异具有显著性意义，P〈0.05。
2.2 手术前后血B-HCG与PEP的关系 从表中看出PEP组术前血B-HCG明显高于未发生PEP组,而且PEP组术前血B-HCG下降幅度[1]。
3.1.2 本组资料中 腹腔镜下行输卵管妊娠保守性手术106例，发生PEP10例，发生率为9.43%，与文献报道相似。首先，妊娠天数与PEP具有相关性。停经60天，PEP发生率较高，停经42～60天，PEP发生率低，可能原因为病灶较小，手术中难以准确确定病灶位置，易造成绒毛组织遗漏，而孕龄过大，绒毛组织已侵入输卵管肌层，术中难以取净绒毛组织，故易发生PEP。其次，术前血B-HCG水平及术后血B-HCG水平下降幅度与PEP发生有明显的影响。术前血B-HCG水平高，说明绒毛活性强，即使术后残留少量的绒毛组织，仍可继续生长。血B-HCG水平下降幅度越大，说明绒毛组织清除越多，当然发生PEP的几率就越低。最后，手术方式的不同与PEP也有密切关系。输卵管开窗手术，绒毛清除相对彻底，而伞端挤出术，不利于绒毛组织完全去除，故开窗手术较伞端挤出术更少发生PEP。
3.2 PEP的预防
3.2.1 彻底清除着床部位的妊娠组织 输卵管膨大处主要内容物为血块和妊娠物，而真正滋养细胞侵入部位在该处的近子宫端。在线形切开手术时，切口应足够长，注意冲洗和探查病变部位的近子宫端，以防残留滋养细胞组织，术后要反复冲洗腹腔以免种植。注意勿反复钳夹和挤压输卵管，否则易引起绒毛残留，尽量整块取出妊娠组织，可选用垃圾袋收集后取出。多数学者不主张采用伞端挤出术，但如果输卵管妊娠流产妊娠物已排出至伞端，则选用妊娠产物排出术。[2]
3.2.2 严密观察术后血B-HCG水平下降幅度 术后监测血B-HCG可反映滋养细胞的清除程度Mock等把输卵管妊娠保守性手术后血B-HCG的活性变化分
为早、晚两期，两期HCG水平变化差异明显。早期指术后0～48h内，HCG值受术前HCG水平影响，晚期指术后3～7d，HCG水平变化不依赖术前HCG值，晚期明显延长可作为评价PEP指标。Poppe等研究得出输卵管妊娠保守性手术后3d血B-HCG水平下降>55%，无1例发生PEP，如下降
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