肺炎支原体肺炎的诊疗探讨(1)
 |
| 第1页 |
参见附件(467KB，3页)。
【中图分类号】 R563 1 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2006)-08-0723-03
肺炎支原体肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneunonia，MPP)是肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae，MP)引起的急性呼吸道感染性疾病，本病最初称之为非典型肺炎，1962年该病原体人工培养成功后才证实是一种支原体，肺炎支原体肺炎是一种间质性肺炎，它占非细菌性肺炎的1/3以上，是小儿常见病、多发病。近年来发病率较前增加，发病年龄提前，婴幼儿肺炎支原体肺炎明显增加，局部地区有小范围流行，肺炎则是肺炎支原体感染最主要的临床特征。由于肺部表现轻微或缺如，常被漏诊，又易误诊为细菌感染引起的大叶性肺炎或支气管肺炎而延误治疗。为了加强对本病的诊断与治疗，下面就其诊断及治疗进行探讨与总结。
1 临床表现
以往认为肺炎支原体感染最常见于5岁以上儿童和青少年。近年国内外报道[1]婴幼儿感染者日趋增多，以5～10岁幼儿发病率较高，10岁以后逐渐减少。男女患儿发病率相似。临床常见的病例，一般起病隐匿、缓慢，病初有发热、全身不适、流涕、咽疼、头痛、肌痛、食欲不振等，体温多数在37 8～39℃，少数可达39℃以上，可持续1～2周。所有病例均有咳嗽，多呈阵发性顽固性干咳，在2～3天后开始出现，以后可出现白色粘痰，而脓痰少见。顽固性咳嗽有时与百日咳相似，咳嗽在发热和其它症状消失后还能持续2周。肺炎支原体肺炎病程一般为3～4周，有时长达数月，甚至导致肺纤维化，并有反复发作。体格检查特点是临床症状明显而肺部体征轻微，不少患者无任何阳性肺部体征，偶有干、湿口罗音。胸部X线片无特异性。
2 诊断
2 1 肺炎支原体肺炎的X线表现 X线胸部检查无特异性，常为间质性肺炎的表现，也可为实质性肺炎表现，故可用“形态多样，分布各异”来概括。常见改变有:肺纹理增粗、增多，支气管壁增厚、粗糙之条状影，由肺门向外伸展，终末细支气管以下肺间质见细网状影;以右下肺为主，呈扇形或楔状密度较模糊影，在阴影内有时可见致密条索状和斑片影;病灶可表现小斑点、小斑片或融合呈支气管肺炎表现，但肺透光度稍降低，甚至呈磨玻璃样改变 [2];肺门区病灶可呈球形状或块状影，但其密度较浅，边缘模糊，部分病例病灶内可见条状影;具有间质、肺泡可有多形态的浸润影，呈斑点状、斑片状或均匀模糊阴影，以下叶多见，约1/5有少量胸腔积液和胸膜反应性增厚，一般2周左右开始吸收。
2 2 病原体培养 培养是对于呼吸道分泌物MP检测最常用的方法。但是其有效性是有限的，在国外某地区大量研究中，培养敏感性仅为64%，特异性为97%。而且MP在出现呼吸道感染症状前可持续在呼吸道存在数周至数月，尤其是在儿童。
2 3 血清抗体测定 人感染 肺炎支原体后会产生特异性抗体包括IgG、IgM、IgE、IgA等。临床常用的是 肺炎支原体 IgM与 肺炎支原体 IgG的检测。人在初次感染 肺炎支原体时，首先产生的是IgM抗体，1周左右出现，2～4周达高峰，以后效价逐渐下降。个别可持续数月仍可检测到 肺炎支原体 IgM抗体。而 肺炎支原体 IgG则在 肺炎支原体 IgM产生之后出现，效价在1个月左右达高峰，而且抗体持续在体内存在。因此，若检测到 肺炎支原体IgM可作为近期 肺炎支原体感染的证据，而若检测到 肺炎支原体 IgG，则需检测2次，即急性期和恢复期双份血清。若恢复期血清 肺炎支原体 IgG效价呈4倍以上升高，同样有诊断意义。但不适用于早期诊断，可作为回顾性诊断。
2 4 抗原检测 用分离培养和检测抗体的方法均不能达到早期诊断的目的。而抗原检测可做到早期快速诊断，即用已知的 肺炎支原体抗体检测痰、咽拭、支气管灌洗液中的 肺炎支原体抗原，或用基因探针检测标本中存在的 肺炎支原体 DNA(PCR法)。目前已使用的方法有ELISA、基因探针、单克隆抗体及聚合酶链反应(PCR)法。但由于条件所限，国内目前还未普及。尤其是PCR法由于存在试剂问题、污染问题，因此在结果判断上一定要慎重。但随着本诊断试剂盒的标准化与临床及实验室检查的广泛应用，抗原检测法会逐渐用于本病的诊断。
2 5 血象检查 白细胞正常或稍高，血沉增快。
3 治疗
3 1 一般治疗
3 2 呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染支原体期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。
3 3 护理 保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。
3 4 氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。
4 对症处理
4 1 祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。
4 2 平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次﹔亦可用舒喘灵吸入等。
4 3 抗生素的应用 由于肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种病原微生物，其体内含有DNA和RNA，却无细胞壁结构，抗生素应选择具有影响病原微生物蛋白质合成作用的一类。大环内酯类抗生素是通过与细菌核蛋白体的50S亚基结合，阻碍细菌的蛋白质合成，从而抑制支原体的生长繁殖。大环内酯类抗生素是治疗支原体肺炎的有效的首选抗生素。大环内酯类包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素、螺旋霉素、白霉素等。红霉素为最早应用的大环内酯类，疗效显著，剂量为25～50mg/kg，轻者分次口服治疗即可，重者可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于2～3周，停药过早易于复发。治疗时应注意其副作用，有严重的胃肠道副作用如恶心、呕吐，甚至引起肝脏损害，使其应用受限。应用时需注意:①稀释浓度不应大于1mg/ml;②滴速要慢;③疗程不要太长，一般为7～10天，最多不超过2～3周;④病情好转后改序贯治疗。新一代的大环内酯类抗生素如克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，其胃肠道副作用轻，不易被胃酸破坏，有更好的吸收率和生物利用度，口服吸收迅速完全，每日只需一或二次给药，对革兰氏阳性球菌、支原体均有好的抗菌活性。特别是阿奇霉素在组织和体液中分布广，组织中浓度可高出血浓度数倍，抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用明显，对革兰氏阴性菌如流感嗜血杆菌及肠道菌也有很强的抗菌活性，能有效地对抗大多数常见的下呼吸道感染病原体。还有一个特点是改善了药代动力学，有更长的半衰期，阿奇霉素每日一次给药，在儿科用药有很大的优势，颇受儿童和家长的欢迎，也是近年在国内外应用最广泛的大环内酯类。小儿阿奇霉素只有口服制剂，其静脉制剂在16岁以下小儿还需进一步临床验证。在国内，注射用阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎时不仅取得了很好的疗效，而且还采用了静脉注射制剂，近期未发现严重的毒副作用，但还需积累病例和收集不良反应报告。阿奇霉素为新一代大环内酯类抗生素,与其它大环内酯类药物相比,该药具有持续的组织抗药浓度,且在肺组织中浓度高,释放缓慢、半衰期长、代谢不需P450的参与。中度以上肺炎支原体抗感染治疗需要4～6 周,单用大环内酯类较难受,很难完成疗程。若用阿奇霉素用3d 停4d 再用的方法就明显具有优越性。副作用少,口服次数少,依从性好,用3d 阿奇霉素相当于用10d 红霉素或罗红霉素的效果。四环素类抗生素支原体感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。
[ 下 页 ]
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(467KB，3页)。