不等量脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血30例临床分析
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【中图分类号】 R619 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2006)-08-0745-02
蛛网膜下腔出血(SAH)是常见症状之一，其发病率占急性脑血管病的6～10%，其特点是死亡率高，致残率低，临床治疗价值大。SAH病后脑血管痉挛(CVS)、再出血及脑积水是SAH后果严重的并发症。文献报道脑脊液置换对SAH有明显的治疗效果，有助于改善预后，但由于放脑脊液量大，有诱发脑出血及脑疵之嫌[1]。探讨不等量脑脊液置换并鞘内注入地塞米松取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例系我院1999年1月至2005年1月间住院病例，均按中华医学会第四届脑血管病会议确定的诊断标准，全部行头CT扫描和/或腰穿证实，确诊为SAH。为准确评定疗效，我们按入院前后顺序随机抽样分为两组，因家庭原因或转外科治疗者退出本研究。治疗组30例，男20例，女10例，其中24～45岁16例，46～60岁12例，61～75岁2例，冠心病4例，高血压10例，糖尿病2例。对照组30例，男18例，女12例，22～45岁15例，46～60岁13例，61～72岁2例，冠心病5例，高血压11例，糖尿病1例。主要症状和体征两组大致相仿，头痛30例，呕吐27例，头晕19例，项强24例，意识障碍15例，癫痫5例，有肢瘫及感觉障碍局灶神经体征者3例。按Hunt-Hess分级法评分，置换组1级2例，2级10例，3级15例，4级3例，5级0；对照组1级3例，2级11例，3级14例，4级2例，5级0；两组间性别、年龄、既往史无统计学差异，具有可比性。所有患者均在起病后1～48h内入院。5级患者入院时即呈深昏、去脑强直、濒死状态，绝大多数24h内死亡，不宜腰穿故不包括。
1.2 辅助检查 所有病例均行头颅CT并显示病灶：鞍上池、脚间池伴四脑室积血治疗组3例，对照组3例；脚间池、中脑池积血治疗组16例，对照组6例；鞍上池、侧裂池积血治疗组8例，对照组17例；蛛网膜下腔广泛积血治疗组3例，对照组4例。且在以后治疗中均行2～3次复查。
1.3 治疗方法 对照组采用常规治疗，主要包括：绝对卧床、休息、止血、脱水、钙离子拮抗剂、维持水、电解质、酸碱代谢平衡，镇静、保持大便通畅、预防感染及对症治疗。治疗组在常规治疗的基础上进行不等量脑脊液置换并鞘内注入地塞米松，具体操作为：腰穿前1h快速静点20%甘露醇250ml或/和速尿40mg入壶，严格无菌操作，选择L3-4、间隙为穿刺点，待腰穿成功后测试颅内压，缓慢放出脑脊液，每次放出5ml左右，缓慢推人4ml生理盐水，留置3～4min后，再放出5ml，再推人生理盐水4m1，如此反复4～6次，共流出血性脑脊液20～30m1，共注入生理盐水16～24ml，最后一次注入盐水时加入地塞米松l0mg,术中、术后密切观察患者的意识状态、瞳孔、血压、脉搏及心率等生命体征变化。依病情轻重决定每日或隔日置换一次，本组最少置换3次，最多6次，住院4～6wk。
2 结果
2.1 主要临床症状体征恢复情况 我们于治疗后第10天对两组患者的主要症状恢复情况进行比较，见表1，可以看出主要症状体征的三项指标恢复情况治疗组均明显优于对照组(P<0.01)。同时检查头CT,治疗组30例，积血全部吸收18例，部分吸收12例；对照组30例，全部吸收8例，部分吸收22例。
表1 两组主要症状体征恢复情况 n(%)
2.3 治疗近期疗效 根据1995年第四届全国脑血管病会议制定的疗效制定标准，我们于治疗4wk后进行疗效评定，见表3，可以看出治愈显效率治疗组明显高于对照组(P<0.05)。
表2 两组治疗后主要并发症发生情况 n(%)
3 讨论
以往认为原发性蛛网膜下腔出血是一凶险的急性脑血管病，病死率极高，近年来，随着医学水平的提高，尤其早期动脉造影(DSA)、动脉瘤手术切除以及血管内介人治疗的进展，其治愈率大大提高，再出血并发症明显减少，但由于基层医院条件所限，目前DSA检查、动脉瘤手术及血管内介入治疗尚不能普及，SAH后的严重并发症如脑血管痉挛、再出血及脑积水仍是造成死亡率高的主要原因。有大量研究表明，脑血管痉挛的发生率及其严重程度与蛛网膜下腔出血量有关，蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧和血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质是引起脑血管痉挛的主要原因[2]。出血后血细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，脑底部、脑沟、脑池等处的血凝块及血液集聚、纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，影响脑脊液的吸收和循环，蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，以后可以发生粘连形成脑积水[3]。
作者认为基于以上原因及早清除蛛网膜下腔内积血是治疗成功的关键。脑脊液置换既能降低颅内压，改善脑脊液循环、防止蛛网膜粘连，又能清除血管活性物质和自由基，缓解血管痉挛，降低死亡率[4]。以往多采取等量脑脊液置换，而且每次放脑脊液量较多[5]。如果遇到某些出血较多且血液浓集于颅底部的病例，其局部脑脊液粘度可明显增高，流动不畅，或有血块凝结使小脑幕裂孔或枕大孔出现准封闭状态，颅内压不能下传，此时若要大量放脑脊液势必出现脑疝而死亡[6]。
本文建议每次少量放脑脊液，根据脑脊液压力及血染程度决定放脑脊液次数，且是不等量置换，既可使颅内压降低至适度范围缓解头痛，改善脑脊液循环，清除蛛网膜下腔中的活性物质，又可避免脑疝等意外情况的发生，症状缓解明显。头痛、顽强、意识障碍等三大主症较对照组有明显疗效，并发脑血管痉挛、脑积水发生率明显减少，且未增加出血机率。
其机制可能是脑脊液中血液物质减少，颅内压降低，对脑膜等疼痛敏感组织直接刺激减少，鞘内注入地塞米松有抗炎、抑制免疫及稳定溶酶体等作用，起到防治脑血管痉挛及蛛网膜粘连的作用。另外聚集在蛛网膜颗粒等处阻碍脑脊液循环吸收的血液物质也相应减少稀释，利于脑脊液的吸收，颅内压可以较快下降。
我们体会，不等量脑脊液置换并鞘内注入地塞米松，方法简单，安全有效，尤其适用于基层医院。
总结经验如下：①严格无菌操作，防止污染；②腰穿前1h左右快速静点20%甘露醇250ml或速尿40mg静注以降低颅内压，防止脑疝形成；③腰穿成功后先测颅压，而后缓慢放出脑脊液，速度以0.5～1ml/min为宜，压力越高，放脑脊液速度越慢，每次放液量越少。④术中、术后监测意识、呼吸、血压、心率及瞳孔变化。
参考文献
[1] 王忠诚，神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：371
[2] 郭瑞友，毛永芹，于义英.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制.国外医学脑血管疾病分册，2004，12(3)：219-221
[3] 薛彦忠，郝培来，张传汶.蛛网膜下腔出血的早期病因学诊断及治疗.中华神经医学杂志，2004，37(5)：312-314
[4] 张晓华，吴则兴，张屏，等.不等量脑脊液置换并鞘内注射尿激酶治疗蛛网膜下腔出血235例临床研究.中风与神经疾病杂志，2004，21(1)： 61-62
[5] 朱保佳，张瑞林，周九三，等.腰穿脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血39例临床探讨.临床神经病学杂志，1997，10(5)：298
[6] 马世广.蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗法意外情况2例.新医学，1998，29(1)：7
(收稿日期 2006-05-10)(编辑 吴 洪)
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