消化道吻合器在直肠癌根治术中的应用体会
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【中图分类号】 R45 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2006)-08-0763-01
我国直肠癌以低位直肠癌多见，约占全部的70%。现在外科治疗直肠癌的目标已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生活质量兼顾。随着对直肠癌病理生理方面的研究和技术操作上的改进，保留肛门括约肌已较前更多地应用于直肠癌治疗。这极大地提高了患者手术后的生存质量，在保肛手术治疗中，消化道吻合器已广泛应用在中、低位直肠癌根治术中。现将我们的临床体会报告如下。
1 临床资料
我们自2002～2006年实施直肠癌手术40例，其中保肛手术25例，采用传统手工缝合10例，其余15例全部采用吻合器吻合，保肛治疗的肿瘤下缘距肛缘约5～8cm的15例，8～12cm的10例。切除标本病检，远侧断端肠壁未见癌细胞残留。
2 结果
全组患者无手术死亡，采用吻合器手术的吻合口漏1例，经约3周局部冲洗、引流后治愈；大便失控次数较多有1例，经4周左右恢复，大便次数减少，可控制。无吻合口出血、吻合口狭窄及直肠阴道漏，1年后有两例出现肝转移。
3 讨论
目前手术根治方法有单吻合器及双吻合器方法，因本地区经济原因，我们多采用单吻合器方法。
在直肠癌根治保肛手术中，尤其是吻合器的应用，首先应严格掌握其适应征，在保证彻底切除癌肿的前提下，再考虑是否能行保肛手术，这是每一个临床医生必须遵循的一个基本原则。94%的直肠癌向远端侵润小于2cm，而大于2cm均属高度恶性或Dukes C期病变，即使行Miles手术亦无法达到根治目的[1]。Pollet将334例直肠按切除边缘肿瘤的距离长度小于2cm，2～5cm和大于5cm分为三组进行比较，发现其5年生存率、肿瘤致死率、复发率均无显著差异[2]。目前由于吻合器的使用，保留肛门的指征是：①直肠中、下部癌，肿瘤下缘距肛缘大于5cm；②早期直肠癌局限于肠壁内，其直径小于3cm，侵犯肠壁周径小于1/2，未侵及浆膜及累及周围组织、器官。
在直肠中、低位癌根治术中使用吻合器，我们常担心出现并发症，如吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄等。因此我们必须重视以下几方面问题：①术前要进行充分有效的准备，除通常的术前准备外，还必须进行肠道的彻底清洁和使用快速、高效杀灭肠道病原菌的抗生素，同时需注意术前患者的营养支持治疗：②在吻合时，要注意保证吻合口无张力，吻合的肠管要保证上空、下通、中松；③要保证吻合口有良好的血液供应，游离的肠系膜范围不可过大，肠管无血管区不应超过2cm；④手术操作要精细，熟练使用器械吻合。首先要选择适当型号的吻合器，如直肠手术时我们常用CDH29mm、CDH33mm两种型号吻合器，吻合时肠管处的脂肪组织要剔除，避免吻合钉钉不透；吻合前还要检查，切不可将周围组织误夹到吻合器中，推进及退出吻合器时应缓慢、轻柔；⑤吻合完成后，立即检查吻合器上下两个切除圈是否完整，如有缺损，应注意在缺损处间断加强缝合，并进行注气实验检查是否有漏；⑥在骶前间隙放置引流管进行通畅有效地引流，它可防止盆腔感染，预防和治疗吻合口瘘。
我们目前采用的单吻合器法在吻合前仍需手法在残端直肠上缝制一荷包，每当患者肥胖、骨盆狭窄或残端直肠过短而缩回盆腔深部时，缝制荷包的操作十分困难，同时也使吻合器的使用受到一定限制，目前解决的最好办法是使用双吻合器法，这种方法除了可以很好地完成低位结直肠吻合术，还减少了开放缝合时引起的污染，减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠。它的使用显著提高了低位结直肠吻合的成功率，还明显降低术后吻合口瘘的发生率。但因地区经济差异，患者不能承受费用，所以我们较少使用。
参考文献
[1] Goligher JC.Current trends in the use sphincter-saving excision in the treatment of the rectum. Cancer,1982,50:2627-2630
[2] pollett WG,Nicholls RJ.The relationship between ghe extent of dixtal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg, 1982,198 :159~163
(收稿日期 2006-04-13)(编辑 艾 拓)
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