以高功能腺瘤为表现的甲状腺乳头状腺癌1例报道(2)
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有学者认为，在已报道的表现为AFTN的甲状腺癌的病例中，癌灶只是附带的存在于热结节内的[3]。本病例的核素扫描显示在热结节中并没有“冷”区域的存在。综合上述分析，可以看出，本病例是一个少见的高功能性甲状腺乳头状癌。
目前为止，国内尚没有对该种病例的专门报道，仅在一些甲状腺结节诊断与病理结果的大样本对照分析中有对类似本文病例的统计学数字[12-13]。由国外文献报道的AFTN性未转移甲状腺癌的病例共有25例[5-6]。结果显示，女性要远多于男性(男/女＝3/22)，且与年龄关系不大。有趣的是，这些肿瘤多为乳头状癌。任帮明报道的5例甲状腺扫描为热结节，病理诊断为甲状腺癌的病例也均为乳头状癌[18]。这些均与多为滤泡状癌的转移性高功能甲状腺癌不同。
为什么这些癌细胞在没有广泛转移的情况下也可以产生大量的甲状腺素呢？这可能与发生在AFTN中的基因突变有关，这其中包括了G蛋白α链基因和伴有相关细胞内高水平cAMP的TSH受体基因突变[8]。Russo等人[9]报道了第一例自主高功能性甲状腺癌中的TSH受体基因突变。与之不同的是，Bourasseau等人[19]否认了在高功能性甲状腺癌中存在TSH受体基因和Gsa基因的突变。看来，关于这个问题，还需要进一步的研究。
在临床上，应该重视的是对导致甲状腺热结节恶变风险因素的预测。典型的良性AFTN多见于30～40岁左右的患者，且有多年颈部肿物伴缓慢增大的病史。肿物多光滑，界清，圆形或椭圆形，活动度佳[2]。在患有典型的AFTN的患者中，大约有20%的人有甲状腺毒症，而这类患者多数年龄在40岁以上且肿物直径多大于2.5cm[2]。值得指出的是，临床上AFTN所致的甲亢其症状多轻于Graves'病。虽然对AFTN恶变的预测是十分困难的[2]，但仍有一些临床表现被认为是影响其是否能够恶变的风险因素，如：年龄小于20岁或大于40岁，男性，有髓样癌或乳头状癌家族史及家族腺样息肉病(Gardner's综合症)，头颈部放射线接触史，肿瘤生长速度快，界限不清，与周围组织粘连，肿瘤侵袭症状及转移(如区域淋巴结增大)[2-4]。
另外，有报道称，年轻女性，T3增多且99mTc与123I扫描结果相矛盾也可以是热结节恶变的单一风险因素[6]。但在临床实际工作中，很少有患者会有上述表现，多数结节是无症状的[2-6]，正如本文所报道的病例一样。在转移性甲状腺癌病例中，腺体外出现热结节对恶变是有诊断性意义的。但是，特别是对于那些未转移的高功能性甲状腺癌患者，很难在术前预测热结节恶变可能。
因此，FNAB(针刺细胞学检查)应当在结节的诊断中广泛使用，而不论结节是“冷”还是“热”。
未转移的高功能甲状腺癌的临床过程可能与其组织学特性、患者年龄、肿瘤分期[10]等因素有关，但关于这方面的文献报道还是相当少的。研究显示，已转移的滤泡状甲状腺癌的预后与是否合并甲亢并无关系[4]。最近，Als等人[11]报道了19例高功能性甲状腺癌患者的生存分析。文中指出，高功能性甲状腺癌的5年生存率为56%(n=19)，高分化型甲状腺癌为94.5% (n=545)，虽然这两种病理类型的预后差异可以因年龄、性别及组织病理类型等因素而被削弱，但危害比仍然达到了4.8(p=0.001)。
总之，本文所报道的甲状腺乳头状癌本身可以产生大量的甲状腺素，但却并没有肿瘤的转移。从临床角度而言，本病例提示，即使是热结节，也不能除外恶变的可能。
参考文献
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