急性缺血相关心力衰竭的治疗策略

    □张彦周

    急性缺血相关心力衰竭的早期诊断及预测是治疗的关键，心源性休克的早期识别更为重要。急性心肌缺血的患者如果出现肺淤血和(或)周围循环灌注不足的表现时，即可诊断为急性缺血相关心力衰竭。急性缺血相关心力衰竭需要与慢性心力衰竭急性加重相鉴别：后者往往有既往类似发作史，肺部感染(而非心肌缺血)为常见诱因，以突发呼吸困难为主要表现，不伴有明显胸痛，通常有体循环淤血表现；而急性缺血相关心力衰竭起病急，多无体循环淤血表现，心电图上常有急性缺血性ST-T改变，利尿、强心、扩张血管等常规治疗效果不佳。

    急性缺血相关心力衰竭的治疗，包括氧疗、维持有效循环、有效的血管重建等。

    氧疗

    吸氧对急性缺血相关心力衰竭患者特别有益。尽快纠正低氧血症，可阻断急性缺血相关心力衰竭的恶性循环。氧疗目标是使PaO2(血氧分压)≥60毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)和SaO2(氧饱和度)≥95%。

    笔者认为，根据患者低氧血症的严重程度及病情危急程度，氧疗可分为三级：“初级”氧疗——鼻导管及通常的面罩吸氧(常用高流量6升/分钟~8升/分钟)；“中级”氧疗——无创性经面罩机械通气；“高级”氧疗——气管插管机械通气。严重心力衰竭或急性肺水肿患者，应尽早使用机械通气治疗。

    吗啡

    吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物，也是急性左心衰治疗中应优先使用的药物。急性左心衰时，静脉通道一旦建立，立即给予吗啡，剂量为3毫克~5毫克静推，必要时5分钟～15分钟后可重复。烦躁不安状态时更宜应用，必要时辅以机械通气。低血压、休克、昏迷、二氧化碳潴留等在心脏重症病房里不是吗啡的禁忌证。

    再灌注或血运重建治疗

    无论患者急性缺血相关心力衰竭的原因与程度，血运重建治疗都是减少这类患者死亡最有效的措施。急性ST段抬高型心肌梗死合并急性缺血相关心力衰竭：1.无论症状发作时间长短及患者年龄大小，均建议直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。2.直接PCI不只限于处理罪犯病变，部分非罪犯血管严重的病变，可以考虑同时进行血运重建治疗；持续缺血但梗死相关动脉不能进行PCI的患者，应考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗；对不适合PCI/CABG且无溶栓禁忌证的休克患者，推荐溶栓治疗。3.优先植入新一代药物涂层支架而非裸支架。4.机械并发症处理：并发室间隔缺损 ......