腹腔镜下全胃切除策略
□王 凯
全胃切除患者一般肿瘤较大，累及胃部范围广，部分切除容易造成癌组织清除不彻底，达不到手术治疗的目的。另外，肿瘤在食管近端者，建议进行全胃切除手术。与开腹切除全胃相比，腹腔镜下全胃切除创伤面小，患者恢复期短。腹腔镜具有放大作用，在癌组织清除过程中能够获得更好的视野，清除效果更好，并且腹腔镜下手术对患者内脏的牵引损伤小，有利于患者后期康复。
腹腔镜下全胃切除术，操作过程包括术前准备、术中清扫、术后处理等。在操作过程中，常见的难点主要集中在术中早期分离工作、术中清扫，以及胃切除后消化道吻合。
那么，腹腔镜下全胃切除术的难点及相应的处理策略有哪些呢？
1.在分离胃肠韧带及肠系膜前叶过程中，由于部分患者在该手术前有过腹腔部位手术史，腹腔内部组织存在术后粘连现象，在组织剥离过程中容易出现牵拉出血，造成组织缺血坏死。另外，肥胖患者内脏部位脂肪堆积，而大网膜厚且多，横结肠包裹不易暴露，在分离过程中容易出现肠道组织损伤。因此，在剥离过程中要耐心寻找粘连的根部，并认真对其进行剥离，减少出血问题。肥胖患者大网膜剥离过程中肠道组织损伤，要立即停止剥离，及时修补。在分离过程中存在小血管反复出血，且排除超声刀因素外，要重新查找解剖平面。分离过程中容易因牵拉过度引起解剖部位损伤，要在充分暴露手术部位的同时减少牵拉。
2.手术的入路在横结肠中间偏左，在此区域无血管，且网膜最薄，有利于手术进行，但游离的大网膜遮挡视野，对手术的探查具有一定的影响。因此，大网膜分离完成后，将其置于胃前壁与横结肠的上方，充分暴露手术视野。
3.淋巴组织清扫过程中，在清扫前要对十二指肠周围组织进行剥离，充分暴露十二指肠。在清扫过程中也会出现因牵引过度造成组织撕裂出血，要注意牵拉的力度以及部位，减少组织损伤出血。
在清扫淋巴组织时，为避免手术对癌组织清除得不彻底，要按照解剖部位，自上而下充分剥离，暴露切除部位，保护周围组织，降低牵拉力度，尽量做到少出血，使癌组织彻底清除。胰头是在手术清扫过程中重要的标志部位，以此为坐标进行手术清扫，肥胖患者需要充分剥离暴露胰头部位，提高手术效率。
(作者供职于南阳市第二人民医院微创外科病区), http://www.100md.com
全胃切除患者一般肿瘤较大，累及胃部范围广，部分切除容易造成癌组织清除不彻底，达不到手术治疗的目的。另外，肿瘤在食管近端者，建议进行全胃切除手术。与开腹切除全胃相比，腹腔镜下全胃切除创伤面小，患者恢复期短。腹腔镜具有放大作用，在癌组织清除过程中能够获得更好的视野，清除效果更好，并且腹腔镜下手术对患者内脏的牵引损伤小，有利于患者后期康复。
腹腔镜下全胃切除术，操作过程包括术前准备、术中清扫、术后处理等。在操作过程中，常见的难点主要集中在术中早期分离工作、术中清扫，以及胃切除后消化道吻合。
那么，腹腔镜下全胃切除术的难点及相应的处理策略有哪些呢？
1.在分离胃肠韧带及肠系膜前叶过程中，由于部分患者在该手术前有过腹腔部位手术史，腹腔内部组织存在术后粘连现象，在组织剥离过程中容易出现牵拉出血，造成组织缺血坏死。另外，肥胖患者内脏部位脂肪堆积，而大网膜厚且多，横结肠包裹不易暴露，在分离过程中容易出现肠道组织损伤。因此，在剥离过程中要耐心寻找粘连的根部，并认真对其进行剥离，减少出血问题。肥胖患者大网膜剥离过程中肠道组织损伤，要立即停止剥离，及时修补。在分离过程中存在小血管反复出血，且排除超声刀因素外，要重新查找解剖平面。分离过程中容易因牵拉过度引起解剖部位损伤，要在充分暴露手术部位的同时减少牵拉。
2.手术的入路在横结肠中间偏左，在此区域无血管，且网膜最薄，有利于手术进行，但游离的大网膜遮挡视野，对手术的探查具有一定的影响。因此，大网膜分离完成后，将其置于胃前壁与横结肠的上方，充分暴露手术视野。
3.淋巴组织清扫过程中，在清扫前要对十二指肠周围组织进行剥离，充分暴露十二指肠。在清扫过程中也会出现因牵引过度造成组织撕裂出血，要注意牵拉的力度以及部位，减少组织损伤出血。
在清扫淋巴组织时，为避免手术对癌组织清除得不彻底，要按照解剖部位，自上而下充分剥离，暴露切除部位，保护周围组织，降低牵拉力度，尽量做到少出血，使癌组织彻底清除。胰头是在手术清扫过程中重要的标志部位，以此为坐标进行手术清扫，肥胖患者需要充分剥离暴露胰头部位，提高手术效率。
(作者供职于南阳市第二人民医院微创外科病区), http://www.100md.com