内镜下治疗早期胃癌
内镜下治疗早期胃癌
□鲁迪
胃癌是常见的消化道肿瘤之一，发病率、死亡率较高。早期胃癌患者经有效治疗后，能明显提高生存率、降低死亡率。随着内镜技术的进步，早期胃癌的检出率不断提高，为早期胃癌患者的诊断及治疗带来福音。
早期胃癌的分型
隆起型早期胃癌 多为单发境界明显的隆起性病变。表现为胃黏膜表面向外凸起，向腹腔内凸起，黏膜充血、发红、呈颗粒状或结节状改变。表面黏膜的改变是诊断隆起性早期胃癌的要点。判定病变浸润深度，1厘米以下病灶，基本确定为黏膜内癌，1厘米~3厘米病灶，80%为黏膜内癌；直径较大的病变可根据病灶和非癌黏膜间的角度和表面形态进行辅助诊断，角度越锐其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越深，病变浸润较深时，其活动性较差，即伸展性差(可在胃内反复充气、抽气进行病变部位空气动力学观察判断)。
, 百拇医药
凹陷型早期胃癌 病变凹陷面内黏膜粗糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往往预示为分化差的癌；凹陷表面黏膜可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜褪色，或者红白相间，偶尔有出血；病变部位僵硬，伸展性较差；病变周围黏膜凹凸不平，可有“蚕食样改变”，周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中断甚至融合。
早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效好，内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。
术前评估
内镜治疗适应征 肉眼可见黏膜内(cT1a)分化癌，无溃疡(瘢痕)发生。当侵犯深度、病变直径、分化程度和合并溃疡其中一项超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，可以考虑进行内镜治疗。对于治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行处理。
, 百拇医药
内镜切除禁忌证 明确淋巴结转移的早期胃癌；癌症侵犯固有肌层；患者存在凝血功能障碍。
内镜治疗术前评估需根据早期胃癌组织学类型、病变大小、是否存在溃疡、浸润深度，决定是否行内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术。
手术治疗
内镜下黏膜切除术 内镜下黏膜切除术指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前，尚缺乏足够的内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌的前瞻性研究，不推荐使用内镜下黏膜切除治疗早期胃癌。
内镜黏膜下剥离术 内镜黏膜下剥离术是目前推荐作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。内镜黏膜下剥离术是在内镜下黏膜切除术基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀。内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。具体操作大致可分为5步：病灶周围标记；黏膜下注射，使病灶明显抬起；环形切开黏膜；黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；创面处理(包括创面血管处理与边缘检查)。
此外，内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。
(作者供职于河南省人民医院消化内科), 百拇医药
□鲁迪
胃癌是常见的消化道肿瘤之一，发病率、死亡率较高。早期胃癌患者经有效治疗后，能明显提高生存率、降低死亡率。随着内镜技术的进步，早期胃癌的检出率不断提高，为早期胃癌患者的诊断及治疗带来福音。
早期胃癌的分型
隆起型早期胃癌 多为单发境界明显的隆起性病变。表现为胃黏膜表面向外凸起，向腹腔内凸起，黏膜充血、发红、呈颗粒状或结节状改变。表面黏膜的改变是诊断隆起性早期胃癌的要点。判定病变浸润深度，1厘米以下病灶，基本确定为黏膜内癌，1厘米~3厘米病灶，80%为黏膜内癌；直径较大的病变可根据病灶和非癌黏膜间的角度和表面形态进行辅助诊断，角度越锐其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越深，病变浸润较深时，其活动性较差，即伸展性差(可在胃内反复充气、抽气进行病变部位空气动力学观察判断)。
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凹陷型早期胃癌 病变凹陷面内黏膜粗糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往往预示为分化差的癌；凹陷表面黏膜可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜褪色，或者红白相间，偶尔有出血；病变部位僵硬，伸展性较差；病变周围黏膜凹凸不平，可有“蚕食样改变”，周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中断甚至融合。
早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效好，内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。
术前评估
内镜治疗适应征 肉眼可见黏膜内(cT1a)分化癌，无溃疡(瘢痕)发生。当侵犯深度、病变直径、分化程度和合并溃疡其中一项超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，可以考虑进行内镜治疗。对于治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行处理。
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内镜切除禁忌证 明确淋巴结转移的早期胃癌；癌症侵犯固有肌层；患者存在凝血功能障碍。
内镜治疗术前评估需根据早期胃癌组织学类型、病变大小、是否存在溃疡、浸润深度，决定是否行内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术。
手术治疗
内镜下黏膜切除术 内镜下黏膜切除术指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前，尚缺乏足够的内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌的前瞻性研究，不推荐使用内镜下黏膜切除治疗早期胃癌。
内镜黏膜下剥离术 内镜黏膜下剥离术是目前推荐作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。内镜黏膜下剥离术是在内镜下黏膜切除术基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀。内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。具体操作大致可分为5步：病灶周围标记；黏膜下注射，使病灶明显抬起；环形切开黏膜；黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；创面处理(包括创面血管处理与边缘检查)。
此外，内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。
(作者供职于河南省人民医院消化内科), 百拇医药