胸外科患者术后肺栓塞的诊断与治疗
摘要：本文主要是通过回顾性分析安徽医科大学附属巢湖医院心胸外科2013年10月至2015年10月收治术后肺栓塞患者22例的临床资料，总结肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者的特点，j进而分析如何提高胸外科患者术后并发症的诊断与治疗水平。
关键词：肺栓塞；中高危患者；诊断与治疗
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其栓子主要来源于深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)，与深静脉血栓栓塞症是同一种疾病的不同表现。现阶段肺栓塞的正确诊断与治疗依然是个难题，其临床主要表现为突发的胸痛、呼吸困难、咯血等症状，缺乏特异性，尤其是胸外科手术后患者，往往被其他的病情所掩盖导致误诊而延误病情。
1临床资料与方法
1.1一般资料。2013年10月至2015年10月我院胸外科患短篇论著者手术后临床诊断为肺栓塞22例，其中中高危8例，低危14例。中高危患者中，男5例、女3例，平均年龄63.5(55～76岁)；肺癌5例，食管癌1例，纵隔肿瘤1例，慢性炎性肉芽肿1例，均行溶栓治疗。低危肺栓塞14例，男11例、女3例，平均年龄61.7(55～75)岁；肺癌9例，食管癌5例，均行抗凝治疗。诊断依据以呼吸困难为主要临床表现，可伴有胸痛、胸闷、下肢肿胀等症状，生化检查D-二聚体升高，部分心肌酶升高，常规吸氧下血气示呼吸衰竭，均行心电图、胸部X线片、心脏B超检查，部分行胸部增强CT及肺通气-灌注扫描。
风险分级：高危5例，有低血压表现，需要小剂量的多巴胺[2～10μg/kg·min)]或肾上腺素(0.01～0.10μg/kg)维持循环稳定；中危3例，均伴有心肌酶或肌钙蛋白升高，床边心脏B超有肺动脉压力轻或中度增高；低危14例均无血流动力学变化及右心功能损害的表现。
1.2治疗方法。中高危肺栓塞8例患者均行溶栓治疗，治疗方案2种：7例为尿激酶4400U/kg静脉注射10min，2200～4400U/(kg·h)静脉维持24h，无效时可剂量加倍；1例为重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA)10mg/10min静脉注射，40mg或90mg/2h维持。症状好转后给予低分子肝素抗凝，4100U/12h，1～3d内逐步改为华法林抗凝，以凝血酶原时间(PT)延长到标准的2～3倍，即国际标准化比值(INR)2～3。低危肺栓塞14例，均行低分子肝素速碧凝抗凝治疗，4100U/12h，症状改善后逐步改为华法林抗凝，以PT延长至标准的2～3倍，即INR2～3。
2结果
中高危患者中7例症状24h内明显改善，均痊愈出院，随访3个月无复发；1例24h内好转，但在48h后出现严重的肺部感染，于第5d后死亡。低危患者14例均于治疗3～5d后氧合改善，随访3个月无复发。22例患者中有4例出现并发症，中高危患者中3例发生出血并发症，表现为胸腔积液、血小板明显降低、胸腔引流血性液体增多及皮下大片淤斑等，给予输血等对症治疗后好转；1例低危患者有胸腔引流血性液体增多，给予少量输血后好转。
3讨论
肺栓塞过去曾被视为少见疾病，但近年来随着医疗实践的积累以及经济的飞速发展，在国内绝非少见病种。而随着对肺栓塞的认识提高，诊断的发病例数逐渐增多。胸外科手术均为大手术，创伤通常较大，肿瘤患者占比例高，这些均为肺栓塞发病的危险因素。术后肺栓塞的致死率较高，国外在整形外科、脊柱外科已有相关报道，因此加强对胸外科术后患者肺栓塞发病的危险意识，有助于降低胸外科术后并发症的发病率和死亡率。
3.1 PE的诊断。PE的诊断目前仍较困难，因缺乏特异性的诊断依据。而更多的是普外科、脊柱外科、妇产科术后肺栓塞的报道，胸外科术后肺栓塞报道较少。胸外科术后多病情危重，一旦出现肺栓塞往往难以通过全面的检查明确诊断，更多的是依靠排除法，并通过观察相应的疗效确诊，因而临床表现往往成为重要的诊断依据。本组患者多表现为突发的呼吸困难或原有的呼吸困难明显加重，排除相关的心源性因素如心功能衰竭或心肌梗死，同时排除大量胸腔积液、积气以及气道阻塞、急性肺水肿等原因，结合生化指标(如D-二聚体均有升高)、胸部X线片、心电图等辅助手段，能够早期高度疑是诊断，尽早治疗。对于较为稳定的患者，CT、肺通气-灌注扫描可以帮助更好的早期明确诊断。本组中高危患者中，5例通过观察临床表现，结合生化、胸部X线片、心电图等必要的辅助手段明确诊断。3例较为稳定的患者，具有完善的检查，如2例B超明确深静脉血栓，CT扫描明确肺栓塞诊断，1例肺通气-灌注扫描明确诊断。肺动脉造影虽然是诊断肺栓塞的金标准，但为有创检查，有一定的风险，近年来已经较少使用。螺旋CT和CT检查作为一种无创、有效的手段，运用逐渐增多。
3.2溶栓治疗。胸外科手术并不是溶栓治疗的禁忌证，早期溶栓治疗对于中高危肺栓塞是有益的，溶栓剂量常常需要个体化判断。监测血气、中心静脉压、观察患者的呼吸窘迫是否好转，是我们观察治疗是否有效的参考依据。当常规剂量无效时可以考虑倍增剂量。本组中高危患者均于诊断后12h内行溶栓治疗，临床症状均好转。仅有1例因为同时伴有严重的肺部感染，于治疗5d后病情恶化死亡。本组1例肺癌患者，给予尿激酶常规剂量(4400U/kg)静脉注射冲击症状无缓解，剂量加倍，仍无效，给予尿激酶100万U静脉注射10min内，30min后重复，大剂量冲击后氧饱和度升高至97%～100%，中心静脉压降低至9～15mmHg，然后25万U/h静脉维持24h，以后常规抗凝治疗，症状稳定，痊愈出院。
3.3高危因素。手术、卧床、深静脉血栓形成、恶性肿瘤等均是胸外科患者术后肺栓塞的高危因素。胸外科手术恶性肿瘤较多，创伤大，术后常常需要卧床，部分高龄、营养状况较差的患者活动更少，这些都是深静脉血栓形成的高危因素；加上术中常常有肺组织的机械性损伤，因而容易引起肺栓塞发生。本组均为手术后患者，均较长时间卧床，21例为恶性肿瘤，年龄均≥55岁，仅有1例良性病变为慢性炎性肉芽肿。
此外，要高度重视深静脉血栓可能造成的危害。本组2例因为下肢肿胀，B超检查發现下肢深静脉血栓，患者未遵医嘱自行下床活动后出现突发的呼吸困难，CT或肺通气-灌注扫描确诊后经溶栓治疗好转。因此，一旦发现深静脉血栓应绝对卧床，抗凝治疗等，待2周后血栓机化，或者溶栓治疗。
作者简介：邓伟明(1985.1-)，男，汉族，安徽巢湖人，本科学历，安徽医科大学附属巢湖医院心胸外科住院医生。, http://www.100md.com
关键词：肺栓塞；中高危患者；诊断与治疗
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其栓子主要来源于深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)，与深静脉血栓栓塞症是同一种疾病的不同表现。现阶段肺栓塞的正确诊断与治疗依然是个难题，其临床主要表现为突发的胸痛、呼吸困难、咯血等症状，缺乏特异性，尤其是胸外科手术后患者，往往被其他的病情所掩盖导致误诊而延误病情。
1临床资料与方法
1.1一般资料。2013年10月至2015年10月我院胸外科患短篇论著者手术后临床诊断为肺栓塞22例，其中中高危8例，低危14例。中高危患者中，男5例、女3例，平均年龄63.5(55～76岁)；肺癌5例，食管癌1例，纵隔肿瘤1例，慢性炎性肉芽肿1例，均行溶栓治疗。低危肺栓塞14例，男11例、女3例，平均年龄61.7(55～75)岁；肺癌9例，食管癌5例，均行抗凝治疗。诊断依据以呼吸困难为主要临床表现，可伴有胸痛、胸闷、下肢肿胀等症状，生化检查D-二聚体升高，部分心肌酶升高，常规吸氧下血气示呼吸衰竭，均行心电图、胸部X线片、心脏B超检查，部分行胸部增强CT及肺通气-灌注扫描。
风险分级：高危5例，有低血压表现，需要小剂量的多巴胺[2～10μg/kg·min)]或肾上腺素(0.01～0.10μg/kg)维持循环稳定；中危3例，均伴有心肌酶或肌钙蛋白升高，床边心脏B超有肺动脉压力轻或中度增高；低危14例均无血流动力学变化及右心功能损害的表现。
1.2治疗方法。中高危肺栓塞8例患者均行溶栓治疗，治疗方案2种：7例为尿激酶4400U/kg静脉注射10min，2200～4400U/(kg·h)静脉维持24h，无效时可剂量加倍；1例为重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA)10mg/10min静脉注射，40mg或90mg/2h维持。症状好转后给予低分子肝素抗凝，4100U/12h，1～3d内逐步改为华法林抗凝，以凝血酶原时间(PT)延长到标准的2～3倍，即国际标准化比值(INR)2～3。低危肺栓塞14例，均行低分子肝素速碧凝抗凝治疗，4100U/12h，症状改善后逐步改为华法林抗凝，以PT延长至标准的2～3倍，即INR2～3。
2结果
中高危患者中7例症状24h内明显改善，均痊愈出院，随访3个月无复发；1例24h内好转，但在48h后出现严重的肺部感染，于第5d后死亡。低危患者14例均于治疗3～5d后氧合改善，随访3个月无复发。22例患者中有4例出现并发症，中高危患者中3例发生出血并发症，表现为胸腔积液、血小板明显降低、胸腔引流血性液体增多及皮下大片淤斑等，给予输血等对症治疗后好转；1例低危患者有胸腔引流血性液体增多，给予少量输血后好转。
3讨论
肺栓塞过去曾被视为少见疾病，但近年来随着医疗实践的积累以及经济的飞速发展，在国内绝非少见病种。而随着对肺栓塞的认识提高，诊断的发病例数逐渐增多。胸外科手术均为大手术，创伤通常较大，肿瘤患者占比例高，这些均为肺栓塞发病的危险因素。术后肺栓塞的致死率较高，国外在整形外科、脊柱外科已有相关报道，因此加强对胸外科术后患者肺栓塞发病的危险意识，有助于降低胸外科术后并发症的发病率和死亡率。
3.1 PE的诊断。PE的诊断目前仍较困难，因缺乏特异性的诊断依据。而更多的是普外科、脊柱外科、妇产科术后肺栓塞的报道，胸外科术后肺栓塞报道较少。胸外科术后多病情危重，一旦出现肺栓塞往往难以通过全面的检查明确诊断，更多的是依靠排除法，并通过观察相应的疗效确诊，因而临床表现往往成为重要的诊断依据。本组患者多表现为突发的呼吸困难或原有的呼吸困难明显加重，排除相关的心源性因素如心功能衰竭或心肌梗死，同时排除大量胸腔积液、积气以及气道阻塞、急性肺水肿等原因，结合生化指标(如D-二聚体均有升高)、胸部X线片、心电图等辅助手段，能够早期高度疑是诊断，尽早治疗。对于较为稳定的患者，CT、肺通气-灌注扫描可以帮助更好的早期明确诊断。本组中高危患者中，5例通过观察临床表现，结合生化、胸部X线片、心电图等必要的辅助手段明确诊断。3例较为稳定的患者，具有完善的检查，如2例B超明确深静脉血栓，CT扫描明确肺栓塞诊断，1例肺通气-灌注扫描明确诊断。肺动脉造影虽然是诊断肺栓塞的金标准，但为有创检查，有一定的风险，近年来已经较少使用。螺旋CT和CT检查作为一种无创、有效的手段，运用逐渐增多。
3.2溶栓治疗。胸外科手术并不是溶栓治疗的禁忌证，早期溶栓治疗对于中高危肺栓塞是有益的，溶栓剂量常常需要个体化判断。监测血气、中心静脉压、观察患者的呼吸窘迫是否好转，是我们观察治疗是否有效的参考依据。当常规剂量无效时可以考虑倍增剂量。本组中高危患者均于诊断后12h内行溶栓治疗，临床症状均好转。仅有1例因为同时伴有严重的肺部感染，于治疗5d后病情恶化死亡。本组1例肺癌患者，给予尿激酶常规剂量(4400U/kg)静脉注射冲击症状无缓解，剂量加倍，仍无效，给予尿激酶100万U静脉注射10min内，30min后重复，大剂量冲击后氧饱和度升高至97%～100%，中心静脉压降低至9～15mmHg，然后25万U/h静脉维持24h，以后常规抗凝治疗，症状稳定，痊愈出院。
3.3高危因素。手术、卧床、深静脉血栓形成、恶性肿瘤等均是胸外科患者术后肺栓塞的高危因素。胸外科手术恶性肿瘤较多，创伤大，术后常常需要卧床，部分高龄、营养状况较差的患者活动更少，这些都是深静脉血栓形成的高危因素；加上术中常常有肺组织的机械性损伤，因而容易引起肺栓塞发生。本组均为手术后患者，均较长时间卧床，21例为恶性肿瘤，年龄均≥55岁，仅有1例良性病变为慢性炎性肉芽肿。
此外，要高度重视深静脉血栓可能造成的危害。本组2例因为下肢肿胀，B超检查發现下肢深静脉血栓，患者未遵医嘱自行下床活动后出现突发的呼吸困难，CT或肺通气-灌注扫描确诊后经溶栓治疗好转。因此，一旦发现深静脉血栓应绝对卧床，抗凝治疗等，待2周后血栓机化，或者溶栓治疗。
作者简介：邓伟明(1985.1-)，男，汉族，安徽巢湖人，本科学历，安徽医科大学附属巢湖医院心胸外科住院医生。, http://www.100md.com
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