一例胰腺外伤致胰漏患者经空肠营养管回输胰液治疗的护理
摘要：总结1例胰腺外伤后经空肠营养管胰液回输患者的护理。对于胰腺外伤胰漏患者，胰液回输可使患者机体更全面均衡的吸收营养，还能保护胃肠道生理机构和功能，促进康复，缩短住院时间[1]。
关键词：胰腺外伤 胰液回输 胃肠营养 护理
胰腺外伤较罕见，但容易导致急性出血、胰漏/瘘、脓肿和胰腺炎等并发症，死亡率高[2]。而胰漏一直胰腺外伤及胰腺术后最常见最严重的并发症，其危害性主要在于被胆肠液激活的胰液漏入腹腔，腐蚀消化周围组织，引起致命性大出血或不易控制的感染最终造成患者死亡。同时，胰液作为消化液，大量的丢失不仅影响机体内环境的稳定，也不利于营养物质的吸收。本科收治一例胰腺外伤致胰漏患者，经治疗后好转出院。
1病例介绍
患者男，17岁，2015-10-4入院，因打篮球时上腹部撞伤，上腹部持续性剧痛不能直立，伴恶心呕吐。入院時WBC：10.3×10E9/L；N：86.1% L：6.6%；HB133g/L；尿淀粉酶：4577U/L；血淀粉酶：735U/L。CT示：胰头挫裂伤伴血肿形成，胰周可见稍高液性密度影，胰体尾实质增强显示可，稍肿胀，予禁食、胃肠减压、抗炎、抑酶、止血、护胃、补液等内科保守治疗。10-09行胰头部血肿穿刺置管引流，10-22起肠内营养治疗后患者纳差，腹胀感明显。10-30行经空肠营养管胰液回输，后患者胃纳较前好转。11-05医嘱回当地医院继续胰液回输，定期复查B超。
2.护理
2.1一般护理 嘱患者绝对卧床休息，密切观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压等的变化。加强患者生活护理，特别是禁食期间口腔护理，定时翻身，减轻肌肉疲劳，增加舒适度。
2.2胰漏的观察护理 ISGPF2005年定义胰瘘为：术后3 d，引流液中胰酶浓度超过血浆胰酶水平上限的3倍(>300 IU/L)。
2.2.1抑制胰液分泌药物的使用 生长抑素及其衍生物对胰腺外分泌有强大抑制及明显促进胰瘘愈合作用。生长抑素半衰期短，能抑制多种激素分泌，应密切关注患者用药后反应，观察药物疗效，有无副作用发生。
2.2.2 引流管护理 治疗胰瘘最基本也是最重要的处理措施是保持引流通畅，避免胰液蓄积在腹腔内，防止胰酶被激活后消化周围组织，引起大血管破裂出血等更严重并发症。妥善固定导管，记录引流管颜色、性质、量，保持引流管通畅。
2.3肠内营养的观察及护理 患者早期禁食，以静脉高营养为主，后期可改肠内营养。(1)鼻肠营养管要妥善固定。要保持鼻肠管的通畅，每次滴注前后均需20～40 mlNS冲洗，防止堵管；(2)注意无菌操作，每24 h更换1次输注管；(3)开始输注前，生理盐水500 ml缓慢输入，以使肠道适应容量的刺激，如无不适，24 h后开始注入肠内营养液；(4)根据患者的耐受情况逐渐加速、加量。温度为37～40℃为宜，总量控制在500～1500 ml/d；(5)密切观察患者的排便次数、性状及保持肛周皮肤，根据患者排便情况调节速度及量；(6)定期监测营养及代谢变化，以评价肠内营养效果，同时观察血糖、血脂变化。
2.4胰液回输[1][3]～[5]本例患者肠内营养治疗效果差，患者胃肠道吸收功能减退。故行胰液回输。
2.4.1留取需要回输的胰液 准确记录胰液引流量，观察胰液的颜色、性状及量，气味，异常的胰液暂不回输。准备一个无菌肠内营养瓶，两个无菌治疗碗。先将无菌纱块放在治疗碗.再将胰液倒入治疗碗过滤后将胰液倒入肠内营养瓶。
2.4.2输注 通过肠内营养管路连接空肠营养管.缓慢输入，同时严密观察患者情况，如无不适，缓慢加快速度，在输注前可将引流液加温至接近人体温度36℃～37℃。回输期间随时观察患者反应。记录体温变化、肠鸣音恢复情况和肛门排气时间。观察患者精神状况、有无腹泻，并做好记录。胰液回输宜在引流后的12 h内完成.每隔6～8 h就将引流袋内的胰液按要求灌人肠内营养瓶内。将每日漏出胰液分3—4次/d略加温过滤后经鼻空肠管回输，速度为30 ml/h～50 ml/h。在输注过程中确保通畅，输注完毕后取温开水20ml冲洗空肠营养管。避免胰液遗留时间太长腐败变质。输入时，注意观察患者的病情变化，观察有无腹痛腹胀出现。
2.4出院指导 合理安排作息时间，劳逸结合。合理饮食，选择低脂、高蛋白、高维生素饮食。因本例患者返回当地医院还需进行胰液回输，指导患者输注相关注意事项：①不被体内其他感染灶所污染；②及时回输保持新鲜；③避免体外污染，尽量保持回输用具的清洁；④胰液沾染皮肤时及时冲洗，以免被胰液腐蚀；⑤回输胰液加温时，不宜>37'C，以免破坏胰液中各种胰酶。⑥定期门诊随访。
3.小结 胰液回输具有多种优点，由于胰液中的所有消化酶完整保存，漏出的胰液及时经鼻空肠管输入小肠，可以大大保存患者消化功能，保证营养吸收，同时保护肠粘膜屏障功能，促进患者康复，从而达到缩短住院时间的作用。
参考文献：
[1]谢亚娣 左晓艳 刘星 田敏 张香兰 喻娇花《10例严重胰腺损伤行胰胃吻合并胰管外引流术的护理》中华护理杂志2013年7月第48卷第7期 Chin J Nurs，July 2013，Vol 48，No.7
[2]谢志波，邹蔡峰，傅德良.《2016年美国东部创伤外科学会成 人胰腺损伤的临床管理指南》摘译[J].临床肝胆病杂志，2017，33(1)：25-27.
[3]文金玲，钟小晶，刘香香《胰十二指肠联合伤负压封闭引流的胰液经空肠造口管回输的护理》临床医学工程2011年6月第18卷第6期
[4]张长习 林绪涛 管清海 张帆 张兴元 黄椠 欧琨 陈强谱《回输外引流胆汁和胰液对胰十二指肠切除术疗效的影响》中华消化外科杂志2011年10月第10卷第5期 Chin J Dig Surg，October 2011，Vol.10，No.5
[5]李小婷《十二指肠憩室化术外引流胰液胆汁空肠回输患儿的护理》医学信息2015年第28卷8月(30)Medical Information. Aug. 2015. Vol. 28(30)
作者：柳静霞 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 籍贯湖州 310000, 百拇医药
关键词：胰腺外伤 胰液回输 胃肠营养 护理
胰腺外伤较罕见，但容易导致急性出血、胰漏/瘘、脓肿和胰腺炎等并发症，死亡率高[2]。而胰漏一直胰腺外伤及胰腺术后最常见最严重的并发症，其危害性主要在于被胆肠液激活的胰液漏入腹腔，腐蚀消化周围组织，引起致命性大出血或不易控制的感染最终造成患者死亡。同时，胰液作为消化液，大量的丢失不仅影响机体内环境的稳定，也不利于营养物质的吸收。本科收治一例胰腺外伤致胰漏患者，经治疗后好转出院。
1病例介绍
患者男，17岁，2015-10-4入院，因打篮球时上腹部撞伤，上腹部持续性剧痛不能直立，伴恶心呕吐。入院時WBC：10.3×10E9/L；N：86.1% L：6.6%；HB133g/L；尿淀粉酶：4577U/L；血淀粉酶：735U/L。CT示：胰头挫裂伤伴血肿形成，胰周可见稍高液性密度影，胰体尾实质增强显示可，稍肿胀，予禁食、胃肠减压、抗炎、抑酶、止血、护胃、补液等内科保守治疗。10-09行胰头部血肿穿刺置管引流，10-22起肠内营养治疗后患者纳差，腹胀感明显。10-30行经空肠营养管胰液回输，后患者胃纳较前好转。11-05医嘱回当地医院继续胰液回输，定期复查B超。
2.护理
2.1一般护理 嘱患者绝对卧床休息，密切观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压等的变化。加强患者生活护理，特别是禁食期间口腔护理，定时翻身，减轻肌肉疲劳，增加舒适度。
2.2胰漏的观察护理 ISGPF2005年定义胰瘘为：术后3 d，引流液中胰酶浓度超过血浆胰酶水平上限的3倍(>300 IU/L)。
2.2.1抑制胰液分泌药物的使用 生长抑素及其衍生物对胰腺外分泌有强大抑制及明显促进胰瘘愈合作用。生长抑素半衰期短，能抑制多种激素分泌，应密切关注患者用药后反应，观察药物疗效，有无副作用发生。
2.2.2 引流管护理 治疗胰瘘最基本也是最重要的处理措施是保持引流通畅，避免胰液蓄积在腹腔内，防止胰酶被激活后消化周围组织，引起大血管破裂出血等更严重并发症。妥善固定导管，记录引流管颜色、性质、量，保持引流管通畅。
2.3肠内营养的观察及护理 患者早期禁食，以静脉高营养为主，后期可改肠内营养。(1)鼻肠营养管要妥善固定。要保持鼻肠管的通畅，每次滴注前后均需20～40 mlNS冲洗，防止堵管；(2)注意无菌操作，每24 h更换1次输注管；(3)开始输注前，生理盐水500 ml缓慢输入，以使肠道适应容量的刺激，如无不适，24 h后开始注入肠内营养液；(4)根据患者的耐受情况逐渐加速、加量。温度为37～40℃为宜，总量控制在500～1500 ml/d；(5)密切观察患者的排便次数、性状及保持肛周皮肤，根据患者排便情况调节速度及量；(6)定期监测营养及代谢变化，以评价肠内营养效果，同时观察血糖、血脂变化。
2.4胰液回输[1][3]～[5]本例患者肠内营养治疗效果差，患者胃肠道吸收功能减退。故行胰液回输。
2.4.1留取需要回输的胰液 准确记录胰液引流量，观察胰液的颜色、性状及量，气味，异常的胰液暂不回输。准备一个无菌肠内营养瓶，两个无菌治疗碗。先将无菌纱块放在治疗碗.再将胰液倒入治疗碗过滤后将胰液倒入肠内营养瓶。
2.4.2输注 通过肠内营养管路连接空肠营养管.缓慢输入，同时严密观察患者情况，如无不适，缓慢加快速度，在输注前可将引流液加温至接近人体温度36℃～37℃。回输期间随时观察患者反应。记录体温变化、肠鸣音恢复情况和肛门排气时间。观察患者精神状况、有无腹泻，并做好记录。胰液回输宜在引流后的12 h内完成.每隔6～8 h就将引流袋内的胰液按要求灌人肠内营养瓶内。将每日漏出胰液分3—4次/d略加温过滤后经鼻空肠管回输，速度为30 ml/h～50 ml/h。在输注过程中确保通畅，输注完毕后取温开水20ml冲洗空肠营养管。避免胰液遗留时间太长腐败变质。输入时，注意观察患者的病情变化，观察有无腹痛腹胀出现。
2.4出院指导 合理安排作息时间，劳逸结合。合理饮食，选择低脂、高蛋白、高维生素饮食。因本例患者返回当地医院还需进行胰液回输，指导患者输注相关注意事项：①不被体内其他感染灶所污染；②及时回输保持新鲜；③避免体外污染，尽量保持回输用具的清洁；④胰液沾染皮肤时及时冲洗，以免被胰液腐蚀；⑤回输胰液加温时，不宜>37'C，以免破坏胰液中各种胰酶。⑥定期门诊随访。
3.小结 胰液回输具有多种优点，由于胰液中的所有消化酶完整保存，漏出的胰液及时经鼻空肠管输入小肠，可以大大保存患者消化功能，保证营养吸收，同时保护肠粘膜屏障功能，促进患者康复，从而达到缩短住院时间的作用。
参考文献：
[1]谢亚娣 左晓艳 刘星 田敏 张香兰 喻娇花《10例严重胰腺损伤行胰胃吻合并胰管外引流术的护理》中华护理杂志2013年7月第48卷第7期 Chin J Nurs，July 2013，Vol 48，No.7
[2]谢志波，邹蔡峰，傅德良.《2016年美国东部创伤外科学会成 人胰腺损伤的临床管理指南》摘译[J].临床肝胆病杂志，2017，33(1)：25-27.
[3]文金玲，钟小晶，刘香香《胰十二指肠联合伤负压封闭引流的胰液经空肠造口管回输的护理》临床医学工程2011年6月第18卷第6期
[4]张长习 林绪涛 管清海 张帆 张兴元 黄椠 欧琨 陈强谱《回输外引流胆汁和胰液对胰十二指肠切除术疗效的影响》中华消化外科杂志2011年10月第10卷第5期 Chin J Dig Surg，October 2011，Vol.10，No.5
[5]李小婷《十二指肠憩室化术外引流胰液胆汁空肠回输患儿的护理》医学信息2015年第28卷8月(30)Medical Information. Aug. 2015. Vol. 28(30)
作者：柳静霞 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 籍贯湖州 310000, 百拇医药