腹腔镜在腹部外伤诊治的应用体会
腹部外伤是常见的外科急症之一，临床工作中对判断有无腹腔内脏器损伤及损伤部位、程度，是否急诊手术非常关键。传统开腹探查手术创伤较大，一旦阴性探查将给患者带来不必要的负担，也容易引起纠纷，而如果手术不及时，又容易耽误病情及治疗，因而手术指征有时很难准确把握，即使探查，手术切口选择与损伤部位很难精准吻合。腹腔镜探查创伤小，术后康复快，能广泛全面探查腹腔，遗漏率大大降低，而且即使不能在腹腔镜下处理，也可指导开腹手术的切口选择。大多數外伤在腹腔镜下可得到满意处理。我们于2016年1月至2017年9月采用腹腔镜探查术诊治腹部外伤62例，均取得了满意的疗效，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者中男48例，女14例；19～71岁，平均(43.2±10.16)岁，其屮闭合伤43例，开放伤19例。手术距受伤时间1～6h。均有腹膜炎体征，术前均经超声、CT检査，证实有腹腔积液，11例患者X线提示膈下游离气体影。术前均循环稳定或经短期抗休克治疗后稳定。
1.2 手术方法 均插管全麻，术前胃肠减压，脐部为观察孔，采用四转向腹腔镜，先置入1～2枚Trocar；用无损伤抓钳、吸引器顺序探査全腹腔，有积血、积液时吸出，结合体位的改变，重点探査有凝血块、消化液积聚部位，多可明确损伤部位，必要时打开胃结肠韧带探査胰腺及胃后壁；再根据伤情的评估，如估计镜下处理困难则选择合适的切口中转开腹，如估计可于镜下处理，则选择合适部位增加1～2枚Trocar，以方便操作。
2 结 果
62例患者中，7例因出血迅猛、位置深在或损伤严重，镜下处理困难中转开腹，中转开腹率11.29%，其中2例脾破裂中转开腹行脾切除术，3例肝破裂行肝部分切除术，1例胰体损伤行胰腺区段切除胰尾空肠Roux-en-Y吻合术，1例十二指肠破裂行十二指肠修补胃部分切除胃空肠吻合术。55例在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下完成手术，包括3例脾破裂修补术，9例脾切除术，8例肝破裂修补术，3例结肠破裂修补术，5例结肠造瘘术，13例小肠破裂修补术，8例胃破裂修补术，1例胰体损伤行损伤限制性病损清除引流术，4例肠系膜破裂缝合术，1例腹壁损伤腹膜缝合术。术后患者恢复顺利，无切口感染，均痊愈出院，住院3～13d，平均(7.1±2.59)d。
3 讨 论
腹部外伤是临床常见的急腹症，伤后及时、正确的处理非常关键。目前虽然有超声、CT等检查手段，但由于腹腔脏器较多，致伤机制复杂，对于血流动力学稳定、伤情表现较轻的患者试图于术前迅速明确腹内脏器损伤的情况仍较为困难。以往是否急诊剖腹探查令术者很难抉择。腹腔镜探查术最早于1956年由Lany应用于腹部损伤。随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜探查术因具有创伤小、康复快、可全腹腔探查等优点，越来越多地应用于腹部外伤，避免了许多不必要的剖腹术，即使阴性探查也多能被患者及家属接受。目前，对于生命体征平稳的腹部创伤患者，腹腔镜探查应成为首选，腹腔镜探查既可明确诊断，多数损伤也可在腹腔镜下处理，即使有些损伤较重、伤情复杂的患者镜下处理困难，也可指导切口的选择。本组62例患者中，55例于腹腔镜下完成处理，占88.71%；7例(11.29%)因伤情较重中转开腹，但经腹腔镜指导切口的选择，亦取得了满意效果。当然腹腔镜探查也不可避免的存在局限性，如只能观察腹内脏器的表面，术者失去了用手直接触摸、探查的机会，腹膜后血肿探查困难；对于腹腔积血较多、出血迅猛的患者，因腹腔镜探査或处理较开腹手术慢，可能导致病情恶化甚至危及生命，应列为禁忌。本组1例脾破裂患者脾门处裂伤，虽出血较多，因为年轻女性，患者及家属有强烈保留脾脏的愿望，我们开始尝试在腹腔镜下行脾破裂修补术，但因脾门区裂伤，出血较凶猛，镜下显露出血部位困难，经不断尝试后未能成功，因而改行腹腔镜下脾切除术，虽然顺利完成了脾切除术，但因手术时间长，术中出血多，输血量大(8000ml)，导致术后患者凝血机制障碍，腹腔出血被迫二次手术，清理腹腔积血、仔细止血，给患者增加了不必要的手术创伤，教训深刻。
我们体会，腹腔镜探查对于空腔脏器穿孔优势明显，因患者多无出血，腔镜视野清晰，可较从容的探查，仔细检査，多可明确诊断。术者腔镜技术成熟，完全可等同开腹手术操作，甚至较开腹手术更具优势，尤其对腹腔污染物的清除冲洗明显优于开腹手术，可彻底冲洗肝肾间隙、膈下、脾窝、盆腔及肠间的积脓、积液，最大限度地避免术后腹腔积脓，加快康复。本组13例小肠破裂、8例胃破裂及3例升、横结肠破裂患者，均于腹腔镜下完成修补、腹腔冲洗引流；5例降结肠破裂患者，在腹腔镜辅助下完成造瘘术及腹腔冲洗引流术；患者术后均恢复顺利，无并发症发生，效果非常满意。对于实质脏器破裂出血的患者，只要循环稳定，腹腔积血量中等以下者，也可积极探査，根据术中情况再选择术式。本组肝、脾、胰腺损伤患者共21例，均于腔镜下完成诊治，疗效较好。其中3例脾破裂患者镜下完成了修补术，保留了脾脏功能，给患者带来了极大的益处，9例脾破裂患者因出血迅猛，在腹腔镜下完成了脾切除术，避免了以往的较大切口，患者术后恢复时间也明显缩短。本组8例肝破裂、1例胰腺损伤患者，均于腹腔镜下完成了修补或清创引流，以往需巨大切口，而且术后容易发生切口感染、切口疝。对于腹膜后脏器损伤的患者，因位置深在，组织器官显露不理想，镜下操作困难，手术时间长，对于年老体弱、心肺功能不全的患者应谨慎选择。本组1例胰腺损伤、1例十二指肠破裂患者，正是基于上述原因腹腔镜探查后果断指导开腹手术，完成了相应的手术处理。
总之，根据我们的经验，腹部外伤患者应用腹腔镜探查具有创伤小、准确性高、并发症少、康复快及死亡率低的优点，较传统剖腹探查具有显著优势。虽然腹腔镜探查术存在一定的局限性，但只要掌握好适应证，在腹部外伤的诊断、治疗中会发挥越来越重要的作用。, 百拇医药(张正旭 蔡航 孙靖)
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者中男48例，女14例；19～71岁，平均(43.2±10.16)岁，其屮闭合伤43例，开放伤19例。手术距受伤时间1～6h。均有腹膜炎体征，术前均经超声、CT检査，证实有腹腔积液，11例患者X线提示膈下游离气体影。术前均循环稳定或经短期抗休克治疗后稳定。
1.2 手术方法 均插管全麻，术前胃肠减压，脐部为观察孔，采用四转向腹腔镜，先置入1～2枚Trocar；用无损伤抓钳、吸引器顺序探査全腹腔，有积血、积液时吸出，结合体位的改变，重点探査有凝血块、消化液积聚部位，多可明确损伤部位，必要时打开胃结肠韧带探査胰腺及胃后壁；再根据伤情的评估，如估计镜下处理困难则选择合适的切口中转开腹，如估计可于镜下处理，则选择合适部位增加1～2枚Trocar，以方便操作。
2 结 果
62例患者中，7例因出血迅猛、位置深在或损伤严重，镜下处理困难中转开腹，中转开腹率11.29%，其中2例脾破裂中转开腹行脾切除术，3例肝破裂行肝部分切除术，1例胰体损伤行胰腺区段切除胰尾空肠Roux-en-Y吻合术，1例十二指肠破裂行十二指肠修补胃部分切除胃空肠吻合术。55例在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下完成手术，包括3例脾破裂修补术，9例脾切除术，8例肝破裂修补术，3例结肠破裂修补术，5例结肠造瘘术，13例小肠破裂修补术，8例胃破裂修补术，1例胰体损伤行损伤限制性病损清除引流术，4例肠系膜破裂缝合术，1例腹壁损伤腹膜缝合术。术后患者恢复顺利，无切口感染，均痊愈出院，住院3～13d，平均(7.1±2.59)d。
3 讨 论
腹部外伤是临床常见的急腹症，伤后及时、正确的处理非常关键。目前虽然有超声、CT等检查手段，但由于腹腔脏器较多，致伤机制复杂，对于血流动力学稳定、伤情表现较轻的患者试图于术前迅速明确腹内脏器损伤的情况仍较为困难。以往是否急诊剖腹探查令术者很难抉择。腹腔镜探查术最早于1956年由Lany应用于腹部损伤。随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜探查术因具有创伤小、康复快、可全腹腔探查等优点，越来越多地应用于腹部外伤，避免了许多不必要的剖腹术，即使阴性探查也多能被患者及家属接受。目前，对于生命体征平稳的腹部创伤患者，腹腔镜探查应成为首选，腹腔镜探查既可明确诊断，多数损伤也可在腹腔镜下处理，即使有些损伤较重、伤情复杂的患者镜下处理困难，也可指导切口的选择。本组62例患者中，55例于腹腔镜下完成处理，占88.71%；7例(11.29%)因伤情较重中转开腹，但经腹腔镜指导切口的选择，亦取得了满意效果。当然腹腔镜探查也不可避免的存在局限性，如只能观察腹内脏器的表面，术者失去了用手直接触摸、探查的机会，腹膜后血肿探查困难；对于腹腔积血较多、出血迅猛的患者，因腹腔镜探査或处理较开腹手术慢，可能导致病情恶化甚至危及生命，应列为禁忌。本组1例脾破裂患者脾门处裂伤，虽出血较多，因为年轻女性，患者及家属有强烈保留脾脏的愿望，我们开始尝试在腹腔镜下行脾破裂修补术，但因脾门区裂伤，出血较凶猛，镜下显露出血部位困难，经不断尝试后未能成功，因而改行腹腔镜下脾切除术，虽然顺利完成了脾切除术，但因手术时间长，术中出血多，输血量大(8000ml)，导致术后患者凝血机制障碍，腹腔出血被迫二次手术，清理腹腔积血、仔细止血，给患者增加了不必要的手术创伤，教训深刻。
我们体会，腹腔镜探查对于空腔脏器穿孔优势明显，因患者多无出血，腔镜视野清晰，可较从容的探查，仔细检査，多可明确诊断。术者腔镜技术成熟，完全可等同开腹手术操作，甚至较开腹手术更具优势，尤其对腹腔污染物的清除冲洗明显优于开腹手术，可彻底冲洗肝肾间隙、膈下、脾窝、盆腔及肠间的积脓、积液，最大限度地避免术后腹腔积脓，加快康复。本组13例小肠破裂、8例胃破裂及3例升、横结肠破裂患者，均于腹腔镜下完成修补、腹腔冲洗引流；5例降结肠破裂患者，在腹腔镜辅助下完成造瘘术及腹腔冲洗引流术；患者术后均恢复顺利，无并发症发生，效果非常满意。对于实质脏器破裂出血的患者，只要循环稳定，腹腔积血量中等以下者，也可积极探査，根据术中情况再选择术式。本组肝、脾、胰腺损伤患者共21例，均于腔镜下完成诊治，疗效较好。其中3例脾破裂患者镜下完成了修补术，保留了脾脏功能，给患者带来了极大的益处，9例脾破裂患者因出血迅猛，在腹腔镜下完成了脾切除术，避免了以往的较大切口，患者术后恢复时间也明显缩短。本组8例肝破裂、1例胰腺损伤患者，均于腹腔镜下完成了修补或清创引流，以往需巨大切口，而且术后容易发生切口感染、切口疝。对于腹膜后脏器损伤的患者，因位置深在，组织器官显露不理想，镜下操作困难，手术时间长，对于年老体弱、心肺功能不全的患者应谨慎选择。本组1例胰腺损伤、1例十二指肠破裂患者，正是基于上述原因腹腔镜探查后果断指导开腹手术，完成了相应的手术处理。
总之，根据我们的经验，腹部外伤患者应用腹腔镜探查具有创伤小、准确性高、并发症少、康复快及死亡率低的优点，较传统剖腹探查具有显著优势。虽然腹腔镜探查术存在一定的局限性，但只要掌握好适应证，在腹部外伤的诊断、治疗中会发挥越来越重要的作用。, 百拇医药(张正旭 蔡航 孙靖)
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