支架置入术治疗晚期结直肠癌合并急性肠梗阻的临床疗效分析
摘要：目的：评价肠道支架在治疗结直肠癌并急性肠梗阻中的安全性、有效性及临床应用价值。方法：回顾性分析我院2017年2月～2018年2月收治的结直肠癌合并肠梗阻50例患者在内镜下或X射线监测下引导行支架置入治疗，分析放置支架成功率，术后并发症发生率，症状缓解率，手术切除率等指标。结果：采用不同的手术方式治疗50例结直肠癌合并梗阻患者，术后出现并发症12例，无死亡病例。结论：在实际处理中，要根据患者全身情况及肠管、肿瘤的局部情况而确定合理术式，其中急诊内镜下支架置入可作为术前过渡治疗，可以将急诊手术转为择期手术，二期手术转为一期手术，减轻临床医生的手术难度和风险、降低术后等并发症发生率，减轻患者痛苦，提高了患者生存质量，值得大力推广应用。
关键词：结直肠癌；肠梗阻；电子结肠镜；支架
结直肠癌合并肠梗阻，是结直肠癌晚期临床表现，也是外科常见急腹症之一。由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成破裂穿孔，处理相对困难棘手，且有些方面处理措施至今存在争议。现回顾性分析我院收治的50例结直肠癌合并肠梗阻的临床资料，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2017年2月～2018年2月我院共收治50例结直肠癌急性肠梗阻患者，男30例，女20例；年龄58～87岁，平均68.5岁。均有腹痛、腹胀，肛门停止排气、排便，伴有不同程度的恶心、呕吐等急性梗阻症状。部分患者既往有反复腹胀不适，大便习惯改变，排黏液便和黏液血便的病史。梗阻时间8 h ～5 d，平均3 d。并存病35例，其中，高血压23例，冠心病14例，糖尿病13例。肿瘤部位：右半结肠癌12例(23.5%)，左半结肠癌20例(41.2%)，直肠癌5例(11.8%)，其他12例(23.5%)；伴有肝转移8例(17.6%)，腹腔广泛转移3例(5.9%)；肿瘤分期：Dukes A期3例(5.9%)，B期5例(11.8%)，C期24例(47.1%)，D期18例(35.3%)；病理类型：腺癌30例(58.8%)，未分化癌15例(29.4%)，黏液癌5例(11.8%)。
1.2 治疗方法
经6～48 h保守治疗，症状未解除或加重，50例患者均采用手术治疗。术前准备包括：①持续胃肠减压。②纠正水电解质酸碱平衡紊乱。③控制血压和血糖达到正常水平。④控制感染，术前均静脉使用大剂量抗生素，术时超过2 h追加1次，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗生素。⑤肠道准备，完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。据具体病情行各种不同术式，其中，右半结肠切除术6例，横结肠切除术2例，左半结肠切除术3例，均行一期肠吻合术；左半结肠或上段直肠癌切除近段造口远端关闭待二期吻合(即Hartmann术式)3例，肿瘤无法切除行乙状结肠造口2例，回肠横结肠捷径吻合1例。肠吻合前行肠道灌洗。术中清洁肠道采用2种方法[2]：①切除阑尾由阑尾根部切口放入导尿管，生理盐水经导尿管注入结肠腔内，反复冲洗直到结肠腔内清洁为止，然后以500 ml生理盐水加庆大霉素24万U及0.2%甲硝唑250 ml冲洗。②将小肠和结肠的内容物尽量推挤到预切的肠腔内，然后将预切的肠管与肠内容物一并切除。肠吻合前消毒肠腔内及肠管断端，肠腔内可置引流管自肛管内引出或定期扩肛。吻合口旁常规放置引流管。使用吻合器11例，可缩短手术时间和减少污染。
2 结果
术后出现并发症12例(23.5%)，其中，切口感染6例，腹腔感染3例和吻合口瘘3例，无死亡病例。
3 讨论
3.1 肠梗阻支架可作为术前过渡治疗 结肠的癌性梗阻，一期根治性切除术后并发症发生率高达40%-60% 其中存在14.0%吻合口瘘和10.0%病死率。目前临床上大多仍然多采用先行造瘘后再行根治性切除，或切除吻合后造瘘再关闭瘘口的方式，因需行二次手术，给患者带来了极大的痛苦、也大大增加了其经济负担。结肠支架置入技术，即通过内镜或必要时辅以X线的帮助将金属支架置放跨过狭窄肠段后，发挥支架记忆自膨特点，在梗阻段建立通道，可以有效缓解梗阻症状，使外科医生获得充分时间做好术前准备，对于手术患者可达到减轻临床医生的手术难度和风险、提高肿瘤Ⅰ期切除率，降低术后肠瘘等并发症发生率，因而可以缩短患者住院时间、降低医疗费用，减轻患者痛苦，提高了患者生存质量的效果。
3.2 肠梗阻支架可作为一种姑息治疗 Súarez等将Ⅳ期结直肠癌患者分为支架置入组和姑息性手术组，姑息性手术组在接受化疗后的生存率优于支架置入组，而支架置入组在早期发病率、住院时间、造口等方面优于姑息性手术组。肠梗阻支架可以作为一种姑息治疗，尤其对于存在严重合并症、预计生存期较短的结肠癌梗阻患者来说，支架置入是一个可行的治疗方法，使得患者的免受肛袋之苦，可以提高患者的生活质量，并且而对姑息治疗的患者可对其进行全面评估，以采取最适合患者的个体化治疗方案。
3.3 肠梗阻支架置入术成功率高 徐琨等研究认为肠道支架置入后再行一期切除吻合术，更适用于治疗左半结肠癌梗阻。Watt等研究表明，结肠支架置入术成功率为96.2%，临床缓解率为92%，穿孔率为4.5%。可见，肠道支架置入术的技术已日渐成熟。当然，支架置入也有风险，支架置入术并发症发生率为33.8%-64.5%，其影响因素有基础疾病、支架的种类、姑息性化疗等，常见并发症如出血，結直肠穿孔，支架阻塞、移位等，这与内镜医师的操作经验和技巧、病变位置形态及支架类型等相关。其中术后出血较为常见，但通过术后密切观察，并针对并发症进行及时、正确的处理。一般可避免严重后果的发生。总而言之，这是一项非常实用的技术，值得大力推广应用。
参考文献：
[1]结直肠癌合并急性肠梗阻的治疗体会[J].林强，周活动，叶金峰，洪锦伏.泰山医学院学报.2014(04)
[2]经肠镜下支架置入联合腹腔镜手术治疗结直肠癌并肠梗阻的临床应用[J].卢钦荣，李思荣，吴青松.中国医药指南.2014(11), 百拇医药(贠亨)
关键词：结直肠癌；肠梗阻；电子结肠镜；支架
结直肠癌合并肠梗阻，是结直肠癌晚期临床表现，也是外科常见急腹症之一。由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成破裂穿孔，处理相对困难棘手，且有些方面处理措施至今存在争议。现回顾性分析我院收治的50例结直肠癌合并肠梗阻的临床资料，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2017年2月～2018年2月我院共收治50例结直肠癌急性肠梗阻患者，男30例，女20例；年龄58～87岁，平均68.5岁。均有腹痛、腹胀，肛门停止排气、排便，伴有不同程度的恶心、呕吐等急性梗阻症状。部分患者既往有反复腹胀不适，大便习惯改变，排黏液便和黏液血便的病史。梗阻时间8 h ～5 d，平均3 d。并存病35例，其中，高血压23例，冠心病14例，糖尿病13例。肿瘤部位：右半结肠癌12例(23.5%)，左半结肠癌20例(41.2%)，直肠癌5例(11.8%)，其他12例(23.5%)；伴有肝转移8例(17.6%)，腹腔广泛转移3例(5.9%)；肿瘤分期：Dukes A期3例(5.9%)，B期5例(11.8%)，C期24例(47.1%)，D期18例(35.3%)；病理类型：腺癌30例(58.8%)，未分化癌15例(29.4%)，黏液癌5例(11.8%)。
1.2 治疗方法
经6～48 h保守治疗，症状未解除或加重，50例患者均采用手术治疗。术前准备包括：①持续胃肠减压。②纠正水电解质酸碱平衡紊乱。③控制血压和血糖达到正常水平。④控制感染，术前均静脉使用大剂量抗生素，术时超过2 h追加1次，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗生素。⑤肠道准备，完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。据具体病情行各种不同术式，其中，右半结肠切除术6例，横结肠切除术2例，左半结肠切除术3例，均行一期肠吻合术；左半结肠或上段直肠癌切除近段造口远端关闭待二期吻合(即Hartmann术式)3例，肿瘤无法切除行乙状结肠造口2例，回肠横结肠捷径吻合1例。肠吻合前行肠道灌洗。术中清洁肠道采用2种方法[2]：①切除阑尾由阑尾根部切口放入导尿管，生理盐水经导尿管注入结肠腔内，反复冲洗直到结肠腔内清洁为止，然后以500 ml生理盐水加庆大霉素24万U及0.2%甲硝唑250 ml冲洗。②将小肠和结肠的内容物尽量推挤到预切的肠腔内，然后将预切的肠管与肠内容物一并切除。肠吻合前消毒肠腔内及肠管断端，肠腔内可置引流管自肛管内引出或定期扩肛。吻合口旁常规放置引流管。使用吻合器11例，可缩短手术时间和减少污染。
2 结果
术后出现并发症12例(23.5%)，其中，切口感染6例，腹腔感染3例和吻合口瘘3例，无死亡病例。
3 讨论
3.1 肠梗阻支架可作为术前过渡治疗 结肠的癌性梗阻，一期根治性切除术后并发症发生率高达40%-60% 其中存在14.0%吻合口瘘和10.0%病死率。目前临床上大多仍然多采用先行造瘘后再行根治性切除，或切除吻合后造瘘再关闭瘘口的方式，因需行二次手术，给患者带来了极大的痛苦、也大大增加了其经济负担。结肠支架置入技术，即通过内镜或必要时辅以X线的帮助将金属支架置放跨过狭窄肠段后，发挥支架记忆自膨特点，在梗阻段建立通道，可以有效缓解梗阻症状，使外科医生获得充分时间做好术前准备，对于手术患者可达到减轻临床医生的手术难度和风险、提高肿瘤Ⅰ期切除率，降低术后肠瘘等并发症发生率，因而可以缩短患者住院时间、降低医疗费用，减轻患者痛苦，提高了患者生存质量的效果。
3.2 肠梗阻支架可作为一种姑息治疗 Súarez等将Ⅳ期结直肠癌患者分为支架置入组和姑息性手术组，姑息性手术组在接受化疗后的生存率优于支架置入组，而支架置入组在早期发病率、住院时间、造口等方面优于姑息性手术组。肠梗阻支架可以作为一种姑息治疗，尤其对于存在严重合并症、预计生存期较短的结肠癌梗阻患者来说，支架置入是一个可行的治疗方法，使得患者的免受肛袋之苦，可以提高患者的生活质量，并且而对姑息治疗的患者可对其进行全面评估，以采取最适合患者的个体化治疗方案。
3.3 肠梗阻支架置入术成功率高 徐琨等研究认为肠道支架置入后再行一期切除吻合术，更适用于治疗左半结肠癌梗阻。Watt等研究表明，结肠支架置入术成功率为96.2%，临床缓解率为92%，穿孔率为4.5%。可见，肠道支架置入术的技术已日渐成熟。当然，支架置入也有风险，支架置入术并发症发生率为33.8%-64.5%，其影响因素有基础疾病、支架的种类、姑息性化疗等，常见并发症如出血，結直肠穿孔，支架阻塞、移位等，这与内镜医师的操作经验和技巧、病变位置形态及支架类型等相关。其中术后出血较为常见，但通过术后密切观察，并针对并发症进行及时、正确的处理。一般可避免严重后果的发生。总而言之，这是一项非常实用的技术，值得大力推广应用。
参考文献：
[1]结直肠癌合并急性肠梗阻的治疗体会[J].林强，周活动，叶金峰，洪锦伏.泰山医学院学报.2014(04)
[2]经肠镜下支架置入联合腹腔镜手术治疗结直肠癌并肠梗阻的临床应用[J].卢钦荣，李思荣，吴青松.中国医药指南.2014(11), 百拇医药(贠亨)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肠道疾病 > 肠梗阻