性阻塞性肺疾病合并心功能不全置胸腔引流管术术后护理
摘要：总结1例慢性阻塞性肺疾病合并心功能不全置胸腔引流术术后的护理。主要护理要点集中在胸腔引流术术后的管理及肺部感染心功能不全的预防，经过精心的治疗和护理，患者目前还是存在咳嗽咳痰气喘，继续保持目前的诊疗和护理计划，密切观察病情变化及一步治疗。
关键词：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重，胸腔积液，慢性肺源性心脏病;胸腔引流术术后;护理
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。(COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。
目前主要的护理是改善患者气喘，胸闷，气短不能平卧等症状，通过胸腔引流管减轻肺部压迫，明确胸水性质，严密观察患者生命体征及内环镜，提高治愈的成功率。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
病例介绍
患者李强珍，77岁，女性，以“反复咳嗽，咳痰，气喘10余年，加重2周.”入院。患者自诉10余年前开始每次受凉后出现咳嗽，咳痰，曾多以就诊当地医院考虑为“慢性支气管炎”2016年在我院住院，诊断慢性阻塞性肺疾病，两周前开始患者再次出现受凉后咳嗽，咳痰，气喘加重，并感胸闷气短气憋，既往有高血压病史，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染，胸腔积液，心功能不全，心功能Ⅳ级，慢性肺源性心脏病，肺肿物(性质待查)高血压病”收住我科。入院查体：体温 36.5℃ 脉搏112次/分 呼吸30次/分 血压130/78mmHg，神志清，高枕卧位，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双下肢明显浮肿，肺部CT提示多发索条影和班片影，右侧胸腔积液，右侧可见实变影。为控制病情发展，遵医嘱立即给与吸氧抗炎，克赛抗凝波立维抗聚集，布地奈德，异丙托溴氨雾化吸入扩张支气管，止咳，利尿，补钾对症治疗。与2016年5月26日患者出现胸闷，气短不能平卧，建议行胸水引流减轻肺压迫，明确胸水性质，密切检测生命体征。患者目前持续胸腔闭式引流状态。治疗上给与抗炎、抗凝、雾化吸入对症治疗。
2 护理
2.1严密观察病情变化
观察患者的意识、心率、血压变化，密切注意呼吸的频率、节律、幅度、呼吸音、体温、出入量情况。注意胸腔引流管的情况，观察精神状态，监测生命体征，置管后应密切观察患者的血压、血氧、心率、体温及胸部体征，持续吸氧氧流量2-3L/min，采用鼻导管吸氧為宜。若有呼吸频率等异常，应及时报告医生，及时处理。指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，，可进行湿化吸氧，促进痰液稀释排出，解除支气管痉挛改善通气障碍，缓解缺氧症状。
2.2.1引流管的护理
保持胸腔引流密闭性：确保患者的胸腔流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流袋提太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流袋时必须用双钳双向夹管.翻身活动时防止受压，打折，扭曲，脱出。
2.2.2 保持引流管的通畅性：
定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。
2.2.3 预防感染
一切均应坚持无菌操作，保持引流管、接管及引流瓶清洁;每班测量外漏长度，每日更换引流袋，每1～2天更换3M敷贴，观察进针处皮肤有无红肿及分泌物，用5%的PVP碘消毒进针处，然后用75%的酒精脱碘，待局部皮肤干燥后再贴3M敷贴。
2.3拔管指征
胸腔引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无渗液、出血和皮下血肿等[4]。
2.4并发症的预防：
病人的体位以斜坡卧位，以利于胸腔内积液引出、呼吸循环功能、减轻切口张力的作用，避免引流管受压，分泌物堵塞引流管口，密切观察周围皮肤情况，防止压疮的发生，臀部给与水袋减压，改善患者的营养状况，增加营养，给与高蛋白，高维生素饮食，必要时静脉注射白蛋白，若患者出现频繁剧烈的咳嗽，应夹管，以防复张性肺水肿的发生。
3.心理护理
由于患者病情病程时间较长，经济负担重，患者多半有内心紧张，焦虑，多为敏感，抑郁悲观，恐惧等不良情绪，心里状态不稳定，表现为胸闷气急，心烦，心悸失眠等，其心里承受力更差，所以加强心里护理，通过医护人员耐心讲解，使患者和家属积极配合治疗让患者得到有效的治疗和护理，让患者了解疾病的病因，诱发因素，预防等基本情况。
4.总结
胸腔积液为呼吸内科常见病，大量胸腔积液患者常伴随体质衰弱，呼吸困难，不能平卧等症况，传统的抽液治疗需反复穿刺抽液，不能改变体位，不仅增加患者痛苦，而且容易导致穿刺部位感染，皮肤溃破以及并发气胸，胸膜反，甚至肺水肿，有穿刺导致死亡的可能性。尤其是恶性胸腔积液胸水生长速度快，患者耐受差情绪不稳定，而需要穿刺次数多。深静脉导管引流有以下优点：①操作简便易行，操作时间短，一般 5～ 1 0 m i n 可完成操作;② 减少反复穿刺带来的痛苦。③减少反复穿刺过程中的风险。④减少患者的经济负担。⑤ 可采用多种体位，有利于胸腔积液完全引流。⑥通过调节胸腔积液的引流量，控制引流速度，避免过多，过快引流引起的复张性肺水肿。⑦深静脉导管由特殊硅胶材料制成，柔软富有弹性，组织相容性好，对局部刺激小，患者感觉舒适，并可随意转动体位，不引起疼痛，夹管离床活动方便，不影响活动和睡眠，有利于患者的自我护理，所以值得临床推广应用。但因置管时操作复杂，留置引流管时间较长，因而对护理人员有更高的要求，故护理特别重要。
参考文献：
[1]周秀发.内外科护理学[M].北京：科学技术出版社，2002：2o4.
[2]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：lo9.
[3]缪梅兰，相小平.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用[J].实用护理杂志，2003，I9(2)：20., 百拇医药(刘良君)
关键词：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重，胸腔积液，慢性肺源性心脏病;胸腔引流术术后;护理
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。(COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。
目前主要的护理是改善患者气喘，胸闷，气短不能平卧等症状，通过胸腔引流管减轻肺部压迫，明确胸水性质，严密观察患者生命体征及内环镜，提高治愈的成功率。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
病例介绍
患者李强珍，77岁，女性，以“反复咳嗽，咳痰，气喘10余年，加重2周.”入院。患者自诉10余年前开始每次受凉后出现咳嗽，咳痰，曾多以就诊当地医院考虑为“慢性支气管炎”2016年在我院住院，诊断慢性阻塞性肺疾病，两周前开始患者再次出现受凉后咳嗽，咳痰，气喘加重，并感胸闷气短气憋，既往有高血压病史，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染，胸腔积液，心功能不全，心功能Ⅳ级，慢性肺源性心脏病，肺肿物(性质待查)高血压病”收住我科。入院查体：体温 36.5℃ 脉搏112次/分 呼吸30次/分 血压130/78mmHg，神志清，高枕卧位，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双下肢明显浮肿，肺部CT提示多发索条影和班片影，右侧胸腔积液，右侧可见实变影。为控制病情发展，遵医嘱立即给与吸氧抗炎，克赛抗凝波立维抗聚集，布地奈德，异丙托溴氨雾化吸入扩张支气管，止咳，利尿，补钾对症治疗。与2016年5月26日患者出现胸闷，气短不能平卧，建议行胸水引流减轻肺压迫，明确胸水性质，密切检测生命体征。患者目前持续胸腔闭式引流状态。治疗上给与抗炎、抗凝、雾化吸入对症治疗。
2 护理
2.1严密观察病情变化
观察患者的意识、心率、血压变化，密切注意呼吸的频率、节律、幅度、呼吸音、体温、出入量情况。注意胸腔引流管的情况，观察精神状态，监测生命体征，置管后应密切观察患者的血压、血氧、心率、体温及胸部体征，持续吸氧氧流量2-3L/min，采用鼻导管吸氧為宜。若有呼吸频率等异常，应及时报告医生，及时处理。指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，，可进行湿化吸氧，促进痰液稀释排出，解除支气管痉挛改善通气障碍，缓解缺氧症状。
2.2.1引流管的护理
保持胸腔引流密闭性：确保患者的胸腔流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流袋提太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流袋时必须用双钳双向夹管.翻身活动时防止受压，打折，扭曲，脱出。
2.2.2 保持引流管的通畅性：
定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。
2.2.3 预防感染
一切均应坚持无菌操作，保持引流管、接管及引流瓶清洁;每班测量外漏长度，每日更换引流袋，每1～2天更换3M敷贴，观察进针处皮肤有无红肿及分泌物，用5%的PVP碘消毒进针处，然后用75%的酒精脱碘，待局部皮肤干燥后再贴3M敷贴。
2.3拔管指征
胸腔引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无渗液、出血和皮下血肿等[4]。
2.4并发症的预防：
病人的体位以斜坡卧位，以利于胸腔内积液引出、呼吸循环功能、减轻切口张力的作用，避免引流管受压，分泌物堵塞引流管口，密切观察周围皮肤情况，防止压疮的发生，臀部给与水袋减压，改善患者的营养状况，增加营养，给与高蛋白，高维生素饮食，必要时静脉注射白蛋白，若患者出现频繁剧烈的咳嗽，应夹管，以防复张性肺水肿的发生。
3.心理护理
由于患者病情病程时间较长，经济负担重，患者多半有内心紧张，焦虑，多为敏感，抑郁悲观，恐惧等不良情绪，心里状态不稳定，表现为胸闷气急，心烦，心悸失眠等，其心里承受力更差，所以加强心里护理，通过医护人员耐心讲解，使患者和家属积极配合治疗让患者得到有效的治疗和护理，让患者了解疾病的病因，诱发因素，预防等基本情况。
4.总结
胸腔积液为呼吸内科常见病，大量胸腔积液患者常伴随体质衰弱，呼吸困难，不能平卧等症况，传统的抽液治疗需反复穿刺抽液，不能改变体位，不仅增加患者痛苦，而且容易导致穿刺部位感染，皮肤溃破以及并发气胸，胸膜反，甚至肺水肿，有穿刺导致死亡的可能性。尤其是恶性胸腔积液胸水生长速度快，患者耐受差情绪不稳定，而需要穿刺次数多。深静脉导管引流有以下优点：①操作简便易行，操作时间短，一般 5～ 1 0 m i n 可完成操作;② 减少反复穿刺带来的痛苦。③减少反复穿刺过程中的风险。④减少患者的经济负担。⑤ 可采用多种体位，有利于胸腔积液完全引流。⑥通过调节胸腔积液的引流量，控制引流速度，避免过多，过快引流引起的复张性肺水肿。⑦深静脉导管由特殊硅胶材料制成，柔软富有弹性，组织相容性好，对局部刺激小，患者感觉舒适，并可随意转动体位，不引起疼痛，夹管离床活动方便，不影响活动和睡眠，有利于患者的自我护理，所以值得临床推广应用。但因置管时操作复杂，留置引流管时间较长，因而对护理人员有更高的要求，故护理特别重要。
参考文献：
[1]周秀发.内外科护理学[M].北京：科学技术出版社，2002：2o4.
[2]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：lo9.
[3]缪梅兰，相小平.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用[J].实用护理杂志，2003，I9(2)：20., 百拇医药(刘良君)