万分之一，并不完全是故事
编者按：谭先杰教授在本版5月15日、22日、29日，6月5日“谭谈生命之房”专栏中，分别介绍了子宫的构造和功能、输卵管解剖结构和生理、卵巢的结构和功能，以及女性生理期背后的原因。在继续介绍子宫为怀孕分娩所做的神奇准备之前，本期和下期谭先杰教授将给大家讲一段关于子宫和输卵管的医学故事。有情节，有科普，有人文，有反思，有总结。
谭谈生命之房
那年我在急诊值班，接班不久就有一个女性患者被救护车送到了急诊门口。病人是中年女性，脸色青灰，腹部膨隆，血压低到几乎测不到。转送病人的当地医生说，病人十多天前在他们医院做过人工流产手术，他说手术中看见了胚胎组织，也就是绒毛团，还把手术记录拿来了。
当地医院给病人抽血做了血常规，结果显示白细胞总数每毫升4万多(正常不超过1万)，中性粒细胞占比95%(正常不超过75%)，符合重度感染的血常规表现。
, 百拇医药
我的第一判断是人工流产导致的子宫穿孔，引起腹腔感染，引发感染性休克。我让护士将病人直接推到抢救室，请内科医生实施抢救。
我之所以作出如上判断，是因为一段离奇的“故事”，是进修医生老杜给我们讲的。
老杜是东北人，比我大了不少，资深主治医师，当地一家医院的妇产科副主任。通常而言，像他这样高年资的医生，都不会出来进修了。我和老杜开玩笑，是不是和嫂子闹翻了才来的。
老杜不置可否，笑而不答。
老杜喜欢抽烟和唠嗑。那个时候没有微博微信，值班闲下来的时候，同事们还真能在一起八卦，老杜就给我们讲了一件他亲历的事儿。
一天下午，老杜接诊了一个剧烈腹痛的年轻女患者，脸色苍白，脉搏又快又弱，血压只有80/50毫米汞柱(正常应该不低于90/60毫米汞柱)，在急诊查了尿，显示妊娠试验阳性。
, 百拇医药
病人半个月前做过人工流产手术，是老杜刚工作时带他的老师做的。老杜对老师的技术很信服，认为不太可能是流产不全，更可能是异位妊娠(宫外孕)，尤其是患者阴道出血不多，而且有休克征象。
所谓宫外孕，就是正常情况下应该在子宫腔内生长发育的胚胎，生长到了子宫腔以外的区域。由于“爱情种子”播撒的不是地方，那里的“土壤”不如子宫内膜“肥沃”，很难开花结果。随着胚胎的生长，通常会导致流产或出血，严重时造成腹腔内出血休克。
宫外孕是妇产科的夺命急症，现代因为怀孕分娩而丧失生命的情况中，大约四分之三以上的原因都是宫外孕，所以急诊值班医生都很重视，一旦诊断宫外孕导致的腹腔内出血，就要尽快手术，绝不敢怠慢。说高尚点儿，是救死扶伤；说通俗点，是怕砸到自己手里。
老杜也不例外。他按照诊疗常规进行了后穹窿穿刺，也就是通过患者阴道的最顶端部位进行腹腔穿刺。人体在站立或半坐位的时候，子宫与直肠之间的凹陷是腹腔内位置最低的地方，如果有血或者液体，自然会积存于此处。
, 百拇医药
一旦穿刺抽出来的血液不凝固，就说明有腹腔内出血。道理在于：如果血是从血管内抽出来的，由于血液中存在一种称为凝血酶的物质，血液会很快凝固。如果血液是从腹腔中抽出来，由于腹膜具有特殊的抗凝作用，血液会保持长时间不凝固状态。
老杜医院的人手很少，没有实习生和进修生，虽然贵为副主任，穿刺也得亲自操作。他一针进去就顺利穿出了血，足有5毫升，不凝固!
腹腔内出血诊断无疑!更支持了宫外孕的诊断。
老杜决定急诊手术。
当时他们医院还没有开展腹腔镜微创手术，宫外孕急诊手术都是通过开腹途径进行，也就是传统的“开大刀”。患者做过剖宫产，有些粘连，但老杜经验丰富，很快进入了腹腔。
然而老杜发现，腹腔里只有几十毫升血，并不是事前估计的数百上千毫升!
, 百拇医药
老杜说他当时就傻眼了：没有大量出血，病人的血压怎么会下降呢？是不是宫外孕的发生部位被肠子遮住了，或者在肝脏与横膈之间的罕见位置？
老杜全面探查了腹腔和盆腔，仍然没有找到出血部位。
事已至此，老杜只好让护士给他的上级——主任打电话。
主任其实不比老杜大多少，虽然是女的，但脾气比较暴躁。她进入手术室后，对着老杜劈头盖脸就是一顿骂：这么点血你就敢开肚子。这是开刀，不是开玩笑!
的确麻烦。郎景和院士说过，外科医生有三大忌讳，他称之为NOT。第一，不能在病人体内遗留任何异物(Object)，例如纱布、纱垫、钳子等，这是一辈子都不能犯的错误，关腹前医生护士要反复核对；第二，不能让病人死于台上(Table)。如果病人死在手术台上，会被指手术指征把握不当，根本不该做，或者被指术前准备不到位，操之过急，都不好解释；第三，本来以为体内有肿块、病变或出血，但打开之后却没有，也就是“开空”了(Nothing)!
, http://www.100md.com
主任骂完了之后，刷手上台，再次对腹腔及盆腔进行了全面搜索，奇怪的是仍然没有发现明显的异常。老杜说，他看见豆大的汗珠从主任的额头渗出，都差点掉到台上了，幸好巡回护士过来帮她擦掉。
是的，医院和军队差不多，等级森严，上级大夫批评起下级医生来，有时不留情面(嗯，背后就说狗血喷头)。但是也有好处，一旦将情况汇报或求助上级后，下级就轻松了很多：手术台上负责的，是年资高的大夫。
无奈之下，主任只好让护士打电话向刚刚退居二线的老主任求救。老杜说老主任是科里的救火队员，哪里出了问题，她就会出现在哪里。
老主任很快来到手术室，但她并没有刷手，而是站在较高的凳子上，居高临下查看手术野，让老杜他们再仔细检查。
突然，老主任让他们停下，看看子宫的后壁。在那里，老杜他们发现了一个半公分左右的破口，周围有炎性反应和少量出血，很不明显。
, http://www.100md.com
老主任分析，患者十几天前进行了人工流产手术，她做过剖宫产，子宫粘连到腹壁了，位置极度靠前(前倾位)，手术中探宫腔或者吸宫的时候子宫穿孔了。可能当时血止住了，但后来又感染了，再次发生了破裂，导致出血，引起腹膜反应，出现剧烈腹痛，并反射性引起血压降低和心率增快。
很巧或者不巧的是，就这么一点儿血，恰恰就被老杜的“金手”给抽到了。
缝好子宫破孔后，手术很快就结束了。病人术后恢复很好，如期出院。
然而，事情并没有结束……(上)
(作者系中国医学科学院北京协和医院妇产科主任医师，教授、博士研究生导师，第三届“国之名医”), 百拇医药