发现子宫肌瘤，还能怀孕吗
视觉中国供图
谭谈生命之房
随着医学的发展，得了子宫肌瘤就切除子宫，从而彻底丧失生育功能的悲剧越来越少。但是，由于子宫肌瘤是一种雌激素依赖性肿瘤，与生育年龄妇女相伴而行，因此它与怀孕生子之间的关系复杂，纠缠不清。
妊娠早期，肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产的发生率是正常无肌瘤妇女的2~3倍。大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤，可妨碍胎儿在宫腔内活动而造成胎位不正。肌瘤可影响子宫的正常收缩，使产程延长，嵌顿在盆腔内的大型肌瘤可以阻塞产道，造成难产。肌瘤还可影响产后子宫收缩，引起产后出血。
另一方面，妊娠后子宫平滑肌细胞增大，肌瘤也因而增大，在妊娠的头4个月内最为显著。迅速增大的肌瘤容易发生供血不足，出现退行性变，其中以红色样变最为多见。患者出现发热、腹痛、呕吐、局部压痛，甚至引起流产及早产。
可以看出，子宫肌瘤与怀孕生子的关系真是剪不断，理还乱。但是，我们仍然可以试着从以下几个方面进行梳理。
本来准备怀孕，却发现了子宫肌瘤，该怎么办？通常而言，如果不考虑与怀孕生子的关系，只有那些位置特殊、出现月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径超过5厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的妇女，治疗指征就要适当宽一些。
对于位于子宫腔内的黏膜下肌瘤，由于有可能妨碍未来的胚胎着床，从而导致流产。因此无论有无症状，都建议在怀孕前先进行处理。目前认为，黏膜下肌瘤最好通过宫腔镜进行手术。宫腔镜也属于微创手术的一种，它是经过阴道和宫颈管放入一种特殊的摄录镜头，并通过专用器械进行手术。
那么，怀孕前到底多大的子宫肌瘤就必须手术呢？目前没有明确标准。一些医疗单位，如北京协和医院认为，如果子宫肌瘤直径不超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，患者可以考虑怀孕。但需要告知患者，怀孕期间肌瘤可能迅速长大，因缺血而导致红色变性，或者子宫位置变化时，浆膜下肌瘤发生扭转，从而引发流产或早产。
如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈，或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其他明确原因时，也可以先做子宫肌瘤剔除，然后怀孕。
假设在怀孕前进行子宫肌瘤剔除术，术后要避孕多久才能怀孕呢？这是一个术前不能回答的问题，需要根据术中情况判断。一般而言，如果肌瘤位于肌壁间或浆膜下，数目不多，剔除过程中没有明显损害子宫壁的完整性，没有进入宫腔，术后避孕6个月就可以怀孕；如果肌瘤数目多，在子宫上开了很多切口，剔除过程特别困难，或者进入了宫腔，则建议至少避孕一年甚至两年。当然，对于有细长蒂部与子宫相连的浆膜下肌瘤，如果手术顺利，几乎没有损害子宫壁的完整性，术后3个月就可以怀孕。
(作者系中国医学科学院北京协和医院妇产科主任医师，教授、博士研究生导师，第三届“国之名医”), 百拇医药(谭先杰)